‘PACIENTES DIFÍCILES’
Disertación en el marco del XVI Congreso de SAMIG
(Sociedad Argentina de Medicina Interna General)
(La presentación en el panel explicita que se me invita como psicoanalista a ver si puedo enseñar cómo lidiar con los pacientes ‘odiosos’ o ‘difíciles’)
Pretender enseñar algo a partir de la
escena-estímulo que se nos presentó en el video, correría el riesgo de producir
un discurso encubridor o que en todo caso, obture alguna verdad que sea
realmente necesaria tener en cuenta, que active consecuencias novedosas en la
práctica médica, con cada paciente. Para que surja la novedad en las prácticas,
el único requisito es que nada lo impida… lo suficiente.
Más que enseñar, voy a señalar una particularidad
del discurso médico, que tiene mucho que ver con la dificultad para ejercer su
función frente a ciertos pacientes, calificados como ‘difíciles’.
Siempre hay al menos un fragmento de verdad puesto
en juego en una viñeta clínica, por más breve y construida que sea. A ésta la
imaginaron médicos y la escribió su deseo de exponer no al paciente, sino a la
función médica al desnudo, lo que no es poco valiente ante tanta gente. Pero
estamos seguros que todos saben de qué se trata.
Como en todo hecho de lenguaje, este libreto dice
más de lo que sus autores quisieron decir y menos de lo que saben que tienen
para pensar.
Así, condensados en
estos minutos de lo que podría ser una real situación asistencial, sencillamente
nos encontramos con la esencia de la mutación del ‘saber sobre la causa’ que dio
nacimiento a lo que llamamos la ciencia moderna, base del vertiginoso avance de
la medicina occidental: La exclusión del sujeto. Esta es la condición que
permite suponer que la causa del sufrimiento del cuerpo hay que buscarla en el
organismo, un objeto de conocimiento científico. La búsqueda de la causa de los
síntomas en el funcionamiento del organismo, investigado por los aparatos y
métodos técnicos experimentales, excluyen la posibilidad de un diagnóstico
médico que tenga en cuenta la estructura del sujeto.
El Psicoanálisis funda su campo operando una
diferenciación del campo del saber y del campo de la verdad. En verdad, es un sujeto el que demanda al médico,
pero la respuesta que logrará, en el mejor de los casos, será del orden de lo que sabe el médico
del organismo.
¿Y quién mejor para disputarle el campo del saber al médico que la histérica?
La histeria para el psicoanálisis más que una
entidad clínica, es una modalidad de discurso, una relación con el saber.
Como en cualquier histeria en este caso, se
destaca la exigencia de producir un saber que responda a una nebulosa demanda,
que básicamente pide palabras y mirada. Es un discurso imposible, donde se
evidencia que toda pregunta apunta a la ausencia de una respuesta:
-‘eso no es’
-‘Quiero algo más...’
Un no sé qué del relato y de la mímica, de la
insistencia en la molestia nocturna, del llamado de la mirada al vientre que se
acaricia, la localización de la escena del padecimiento en el lecho conyugal, un
dócil marido convocado como testigo, que como un eco sentencia lo que la queja
de la histérica acusa:
- ‘Usted no
sabe’.
Y, como todo hombre, el médico se hace la
consabida pregunta retórica:
- ¿Qué más quiere esta mujer?
Quiere un amo sobre el cual reinar.
Desde la impotencia, el médico termina
accediendo a ese lugar y cediendo:
-
¿Qué más
quiere que haga?
La prescripción de estudios inútiles o de
fármacos a pedido, muchas veces es el último gesto que le permite al médico,
recuperarse de la ‘crisis de identidad’, que la histérica le provoca, cuando no
del ‘odio controlado’ (el título de esta exposición era: ‘El paciente
odioso’) y firma una receta
con las mismísimas ganas con que lo haría sobre su partida de defunción, la de
su paciente. Un ¡morite y no vuelvas nunca más! (tácito), rubrica la tensión que
a modo de transacción permite desprenderse del deseo de muerte, tan poco
hipocrático, al precio de firmar y sellar una receta y recordar así quién es el
que sabe... y cerrar la puerta... hasta la próxima quejosa acusación:
-
¡Los
remedios que usted me dio no me hicieron nada o me hicieron
peor!
El sujeto que dice que el otro no sabe, se
plantea a sí mismo como sabiendo ‘algo’.
La histérica efectivamente, como cualquier
persona, sabe que tiene problemas con su deseo, el problema de no poder dejar de
no satisfacerlo. Los síntomas en la
histeria alimentan la insatisfacción - satisfacción sustitutiva dirá Freud - que
se desparrama por todo el cuerpo y ¿qué mejor que una intervención sobre el
organismo para obtener la garantía de mantener el deseo insatisfecho? El deseo
no se registra en el cuerpo biológico.
Estamos en el campo de la ciencia
moderna: Inaugurado por
Descartes implica el rechazo del sujeto del deseo de su campo, la eliminación de
toda problemática de significación. El lenguaje, como todo sistema tiene sus
puntos de inconsistencia, de vacío, de límite a la significación, no lo puede
decir todo: no cierra. Pretendiendo reinar en las antípodas, la ciencia postula
un mundo enteramente calculable desde una construcción teórica
carente de significación: la de las matemáticas. La realidad ya no quiere decir nada a
nadie. La ciencia moderna es básicamente no verbal, conduce a la desaparición
del sujeto que habla y que formula enunciados que soportan un deseo huidizo que
no se deja armonizar. Lo que no se entiende, se elimina. Lo que no se controla
se desecha. En este sentido, la práctica médica tiende a convertirse en una
‘ideología de la supresión del sujeto’, en aras del cientificismo.
¿Pero, la ciencia ‘moderna’, es la actual, la
contemporánea, la de los desarrollos de las últimas décadas de investigación
básica?
Estos son dos párrafos extraídos de trabajos de
divulgación científica de dos investigadores que obtuvieron en sus respectivas
disciplinas, sendos premios Nóbel. Se trata de un físico teórico norteamericano
que trabajó sobre fluídos cuánticos: Robert Laughlin y un químico de origen
ruso, que toma al tiempo como objeto de la ciencia, en tanto estudioso de los
procesos irreversibles: Ilya Prigogine.
“El mundo científico que sigue adherido a
creencias reduccionistas, dan a entender que la vida consiste en un conjunto de
reacciones químicas y que su valiente tarea es reconocerlas y manipularlas, para
lo que se necesitan subsidios fabulosos y supercomputadoras. La contrapartida
mística es que la vida jamás puede llegar a conocerse por completo y lo único
que hace el hombre es arruinarlo todo. Formular leyes que establecen que los
fenómenos no existen, cuando éstos son reales, no da buenos resultados. En algún
momento llega la verdad y los resultados pueden ser calamitosos. La forma
correcta de tratar las cosas que dan temor o son peligrosas es tener una
mentalidad abierta y entenderlas a fondo.” Laughlin, Robert, Un
universo diferente. La reinvención de la física en la edad de la emergencia, Katz, Bs. As. 2007.
“Hoy como ayer, la ciencia parece oponer a la
evidencia de lo cualitativamente nuevo el arma de la explicación que disuelve el
fenómeno; hoy como ayer, habrá filósofos que se alcen para denunciar la
contradicción de un pensamiento humano calculador que se arroga el poder, nada
menos que infinito, que supone esa reductibilidad del pensamiento a un conjunto
contingente de circuitos neuronales”. Prigogine, Ilya, ¿Tan sólo una
ilusión? Una exploración del caos al orden. Tusquets, Barcelona, 2003.
Si la medicina, ha de ser verdaderamente
científica, deberá de retomar la compañía de las ciencias básicas en su avance
cualitativo, que desde principios del S. XX y en los últimos treinta años, ha
abandonado el viejo paradigma del ‘mundo reloj’ que caracterizó al siglo XVIII, donde parece haberse anclado el
pensamiento médico, constituyéndose en sostenedor de la ideología reduccionista
que nutre a la industria y a la técnica aplicadas a
Más que con pacientes difíciles, nos
encontramos con que ser médicos es difícil, y lo es mucho más desde esta
posición forzada en la que hay que tomar decisiones de vida y muerte, mirando al
paciente desde el agujero de la cerradura y sin tener ninguna idea a cerca de lo
que se pretende dominar.
En principio hablamos de la expectativa de dar
respuestas-recetas.
Tal vez estemos por lo menos en condiciones de
ubicar algunas preguntas:
1. ¿Cómo fue posible que 120 años después de la
conceptualización del comportamiento histérico ante la mirada médica de Charcot
en el Hospicio de Salpetriére, para admiración del joven Sigmund Freud, hoy no
se tenga idea de la particularidad
que ofrece a la clínica médica, la sintomatología conversiva y el
problema se reduzca a cómo sacarse de encima a las ‘simuladoras’ de cuadros
orgánicos inespecíficos o ‘nerviosos’, que persiguen con sus desórdenes
funcionales, acosando a los médicos por los pasillos?
2. ¿No tendrá que ver este ‘olvido’, con la
descalificación de la mano (o mejor del cerebro) de obra, la estática del
pensamiento lineal, el oscurantismo de la posición antiteórica defendida por el
experimentalismo, la división
atomatizada del trabajo y la fragmentación, el aislamiento y la velocidad
impuestos al ejercicio profesional, que se ha transformado más en una
práctica instrumental para sobrevivir en un mundo de exclusión, que en la
actividad creadora sublimatoria, es decir, motorizada por el deseo, por la
vocación, de desentrañar los motivos del sufrimiento humano y de intervenir
cuidando al prójimo?
3. ¿Cómo puede ser que la intervención médica
actual se limite sin más a repetir la afirmación del siglo XVII, que evoca el
papel de las emociones en el origen de las perturbaciones somatoformes?
El Psicoanálisis nace tomando ya distancia con
la clínica del siglo XIX, dando primacía a la escucha y el relato; absteniéndose
el médico de sus propios comentarios personales para darle el lugar de guía a la
palabra del paciente y en ella, los avatares de su deseo.
‘No tiene nada’ fue el diagnóstico médico de
aquella mujer que hace dos semanas se arrojó por la ventana de un Hospital de
Provincia, saliendo rápidamente de la escena, como aquel que ustedes tal vez
recuerden por ser más cercano, el paciente que fue ‘salvado’ de un infarto en el
Hospital Fernández y eligió el quinto piso para su agradecido aterrizaje.
Se trata de la vida humana, el alcance de los
problemas que se plantea la ciencia se ha complejizado: intervenir sobre la vida
humana, no es simple, ya no admite la reducción cartesiana a la materia extensa
y la docilidad del ánimo; se trata
del más alto grado de organización de fenómenos emergentes, es decir no
predecibles, donde el orden deriva de la inestabilidad, las fluctuaciones y el
caos; donde el azar y la diversidad constituyen la norma, no la excepción que
define transiciones de estado o cambios de estructura, rumbos inciertos,
reversibles o no, pero inexorables en la línea del tiempo individual, la única
vida que podemos perder, a cada instante.
4. ¿Podrá la clínica médica ponerse a la altura
de la época y antes que el sistema antropófago que la formó acabe con nosotros,
construir lazos colectivos para sostener y sostenerse en las dificultades que la
asistencia depara, con la suplementación de otros saberes, con la interconexión
con otras prácticas, con la interlocución plural con quienes compartir, no una identidad ni un
dominio, sino el problema de entender y poner el cuerpo y las ganas para curar y
aliviar lo que del humano sea curable?
Diana Braceras, 29 de septiembre 2007.
Intervenciones durante el espacio de
intercambio:
Se manifiestan distintas estrategias empleadas
por algunos equipos médicos para tratar interdisciplinariamente situaciones
clínicas complejas o problemáticas. Algunos dispositivos incluyen distintas
especialidades médicas, personal de enfermería, algún psicólogo del servicio de
psicopatología. En general, se manifiesta la gran dificultad para encontrar el
tiempo para reunirse y mantener una frecuencia útil. Se evalúan como positivas y
enriquecedoras las experiencias, aunque aisladas.
El equipo de medicina interna del Hospital de
Clínicas, que organizó la actividad con dos videos actuados, exponiendo
consultas ‘difíciles’, comenta su actividad regular con reuniones entre médicos
que incluyen juegos de roll para estimular la expresión de las situaciones de
conflicto y la ayuda del humor, para alivianar el malestar y la angustia, la
timidez y el temor a la crítica de pares sobre la actuación profesional.
También alguien se manifestó molesto por
considerar que se recrimina al médico un saber sobre el aspecto psíquico de los
pacientes, que debería haber solucionado el Psicoanálisis, ya que es parte de su
campo el tratamiento de la histeria.
Señalamos, que la idea no es la de repartir
pacientes por servicios o especialidades. Se trata de consultas médicas: no es
el psicoanalista quien debe saber cómo el médico tiene que manejar una situación
clínica con su paciente, en todo caso, en la circulación de los saberes, las
preguntas propias de cada práctica y los objetivos terapéuticos que son
distintos, hay que hacer jugar ‘el caso’, incluyendo lo que le pasa al médico
tratante, promoviendo más que los ‘consejos’ de expertos, la profundización del
pensamiento ético y epistemológico de cada campo. Implicándose personal y
colectivamente en la problematización de su propio ejercicio profesional, las
prácticas se dinamizan, se renueva el entusiasmo y se evita el aislamiento, la
rutina, la brurocratización de la asistencia y el desgaste personal.
Por último un participante del auditorio
agradeció que la actividad propuesta no respetó el título: ‘El paciente odioso’,
porque aunque así aparece en la bibliografía médica traducida de algunos
artículos de consulta, no parece apropiado ese calificativo que generaliza sobre
características personales, algo que puede ser un problema del médico que lo
trata o que no sabe cómo tratarlo.
Agradecemos a SAMIG el espacio para exponer las
cuestiones planteadas, con nuestro particular abordaje interdisciplinario en la clínica médica.
10 de octubre de 2007.