Implementación para
la prevención y rastreo del cáncer
11º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital
de Clínicas de
Dr.Gustavo Freier. Especialista en Medicina Interna.
Para implementar una estrategia debemos saber identificar y modificar los factores de riesgo para prevenir el desarrollo de enfermedades, de lo contrario realizar un detección precoz e intervención efectiva para garantizar una buena calidad de vida a nuestros pacientes.
Mantener un buen estado de salud debe ser el principal objetivo de nuestro accionar médico cotidiano, siendo fundamental conocer los niveles de prevención donde podremos actuar.
a) Primaria: actuar antes de la que la enfermedad ocurra y remover las causas que la producen. Idealmente debe ir acompañada de acciones comunitarias de Salud Publica como la prohibición de fumar en los lugares cerrados.
b) Secundaria: detección precoz de la enfermedad e intervención efectiva en su periodo asintomatico.
c) Terciaria: Evitar la progresión de la enfermedad una vez declarada o reducir las complicaciones que esta pueda producirle al paciente.
Es por ello que cuando decidimos incorporar una practica de prevención o rastreo al examen periódico de salud debemos considerar 3 criterios muy importantes:
a) El impacto sobre la salud del paciente.
b) La calidad del test de rastreo a realizar.
c) La efectividad de la intervención en la prevención primaria y secundaria.
Prevención
Tabaco
El 30% de las muertes por cáncer se atribuyen al uso de tabaco, asociado principalmente con los carcinomas, este riesgo esta relacionado con el grado de tabaquismo determinado por cantidad diaria y años de consumo, el contenido de alquitrán y nicotina mas la profundidad de inhalación del humo.
La inhalación pasiva al humo del tabaco aumenta un 30% el riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón y se calcula que en los EE.UU., es el causante de 3.000 nuevos casos de cáncer de pulmón cada año.
El efecto causal entre el uso de tabaco y los canceres de pulmón, cabeza y cuello esta claramente establecido como también esta claramente establecido como principal factor carcinogénico en el carcinoma epidermoide de esófago aumentando mas su riesgo cuando esta asociado al consumo de alcohol.
La orientación estructurada y breve puede ser eficaz para ayudar a los pacientes a suspender el tabaquismo.
Políticas ambientales para limitar el consumo de tabaco como restricciones en la publicidad orientada a los jóvenes, suspensión de los subsidios gubernamentales a los cultivos de tabaco, o aumento en los impuestos para encarecer su precio así como la prohibición de fumar en lugares públicos, de trabajo o restaurantes pueden favorecer a los efectos tanto en el fumador activo como pasivo.
Dieta, obesidad y
sedentarismo
A pesar del gran interés y preocupación en relación con el papel de la dieta y la etiología del cáncer, sigue siendo difícil hacer recomendaciones específicas.
Una dieta rica en frutas y vegetales frescos y baja en carnes rojas parece ser adecuada.
Se ha enfocado la atención en los patrones de alimentación y consumo calórico en la infancia para establecer el riesgo futuro de cáncer.
El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de colon, mama, orofarinx y esófago. Si bien su consumo moderado presenta beneficios en la prevención de la enfermedad cardiovascular, el consumo de pequeñas cantidades esta asociado con el aumento del riesgo de cáncer.
El Estudio de Prevención de Cáncer con Alfa-Tocoferol y Beta Caroteno distribuyo a 29.133 pacientes Finlandeses fumadores para recibir Vitamina E, beta caroteno, ambos o placebo para determinar si estos suplementos disminuían el riesgo de Cáncer de Pulmón, irónicamente el grupo que recibió beta carotenos mostró un incremento del 18% en el riesgo de cáncer de pulmón.
Un estudio de seguimiento posintervención concluyo que se debe evitar el consumo de beta carotenos en los pacientes fumadores.
Un estudio de Calle et al, publicado en NEJM demostró que la obesidad es un factor de riesgo principalmente para el cáncer de mama también puede relacionarse con mayor numero de canceres como colon, recto, próstata, riñón, páncreas y otros.
La inactividad física implicada como factor de riesgo de muchas enfermedades crónicas, esta siendo evaluada en la actualidad para ver si contribuye al riesgo de cáncer.
Un estudio canadiense demostró que el sedentarismo, la ingesta elevada de calorías y la obesidad se asocian con mayor riesgo de cáncer de recto. El estudió sugirió que estos tres factores pueden tener un efecto sinérgico que aumenta aun mas el riesgo cuando todos están presentes.
Actualmente se están realizando estudios aleatorios para evaluar la eficacia de la actividad física como intervención modificable en la prevención del cáncer en personas con alto riesgo de desarrollar algunos tipos de neoplasias.
Exposición al Sol
La radiación por el sol es la causa primaria del cáncer de piel melanoma y no melanoma. Los rayos ultravioletas causan mutaciones genéticas que interfieren en el sistema inmune imposibilitando al cuerpo desechar las células anormales.
El riesgo de carcinoma basocelular y epidermoide de piel esta directamente relacionado con el tiempo total a lo largo de la vida de exposición solar. En el melanoma si bien el tiempo total de exposición puede también el aumentar el riesgo, las quemaduras repetidas con ampollas pueden ser aun más peligrosas.
Si bien hay un subgrupo de gente de alto riesgo como aquellos de piel blanca, alta cantidad de nevus o con historia familiar positiva, hay mucha otra gente que puede no ser detectada y tener alto riesgo, por lo tanto se aconseja a toda la población evitar la exposición prolongada al sol especialmente de 10.00 hs am y 03.00 hs pm, utilización de sombreros protectores, anteojos oscuros y ropa protectora. Se recomienda fundamentalmente esta conducta en la infancia y adolescencia, ya que es la etapa de mayor exposición solar. La organización mundial de la salud se manifiesta en contra del uso de cama solar en lo menores de 18 años.
Agentes Infecciosos
La infección por Virus de Hepatitis B es factor de riesgo establecido para el desarrollo del Carcinoma Hepatocelular, el cual ocurre principalmente en los pacientes con cirrosis hepática causada por hepatitis crónica, hemocromatosis y por el uso de esteroides androgenitos exógenos. Es la causa principal en algunos países de Asia y África de muerte por cáncer, siendo su principal factor de riesgo la infección crónica por VHB, que suele adquirirse en la infancia o niñez temprana. Su presencia aumenta 200 veces el riesgo de padecer un hepatocarcinoma. La vacunación contra la hepatitis B generalizada disminuyo en Taiwán un 25% la incidencia de cáncer de hígado.
El Virus del papiloma humano ha sido asociado al carcinoma epidermoide de cuello uterino. Estudios de cohorte y caso-control han demostrado que su relación tanto con el carcinoma in-situ como invasor. Este hallazgo ha originado dos grandes avances en la prevención y rastreo del cáncer de cuello uterino, a través de determinar la presencia de ADN del VPH en el moco cervical por un método sencillo y así poder seleccionar grupos de mayor riesgo en poblaciones de mala vigilancia ginecológica. El segundo adelanto el desarrollo de una vacuna eficaz, sin embargo se requieren mayores pruebas antes de distribuirse en forma generalizada.
El Helicobacter Pylori fue clasificado como carcinógeno de
Tipo I por
Otros agentes infecciosos se encuentran relacionados con el cancer como:
HTLV-I con la leucemia de células T del adulto, HIV con el sarcoma de Kposi y el linfoma no-Hodgkin, HHV 8 con el sarcoma de Kaposi y el EBV con el linfoma de Burkitt
Carcinógenos
ambientales.
El asbesto induce cáncer de pulmón y mesotelioma. Se han reportado casos de mesotelioma en pacientes con una sola exposición demostrada identificable contrariamente al cáncer de pulmón que se desarrolla en trabajadores que han sido expuestos por períodos prolongados. La combinación de tabaquismo y exposición al asbesto aumenta el riesgo de cáncer de pulmón aproximadamente 60 veces.
Quimioprevención
Se debe aconsejar y discutir con las pacientes con alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama y bajo riesgo de efectos adversos del tamoxifeno sobre los potenciales riesgo y beneficios de la administración del tamoxifeno. (Recomendación grado B)
Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama son: antecedentes familiares de primer grado madre, hermana o hija e historia de hiperplasia atípica en una biopsia asociados a la raza, edad temprana de la menarca, nuliparidad o primer embarazo a edad tardía y la cantidad de biopsias realizadas. Los efectos adversos del tamoxifeno son los fenómenos tromboembolicos como la trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, stroke o cáncer de útero. Por lo tanto el balance riesgo beneficio para la quimioprotección con tamoxifeno va a ser mas favorables en los siguientes grupos: a) Mujeres de 40 años con riesgo aumentado y bajo riesgo de efectos tromboembolicos, b) Mujeres de 50 años con riesgo aumentado y bajo riesgo de efectos adversos o histerectomía total.
La quimioprevención en las mujeres de bajo riesgo o riesgo promedio para el cáncer de mama es un Recomendación grado D.
El uso de aspirina u otros antinflamatorios no esteroides (AINE) han demostrado disminuir el riesgo de pólipos adenomatosos y cáncer de colon. Se desconoce cual es la dosis y el tiempo de duración para su uso. El Nurses´ Health Study mostró que hace falta mucho tiempo de uso para reducir la incidencia de cáncer de colon.
El celecoxib (Cox-2) demostró reducir el número de pólipos en los pacientes con Pólipos Familiar Adenomatosa después de 6 meses de uso. Debe tenerse en cuenta los efectos cardiovasculares de esta droga balanceando riesgos y beneficios para ser utilizada en la quimioprevención.
Consejo Genético
Se debe discutir con el paciente las implicancias de los resultados posibles en los estudios genéticos y su eventual derivación al especialista.
Si tomamos como ejemplo el cáncer de mama en un plantel de
1000 pacientes la probabilidad de diagnosticar en la población general es de
Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama y ovario asociados a la mutación genética BRCA1 o BRCA 2 considerados para recomendar el consejo genético son a) dos familiares en 1er grado con cáncer de mamario, 1 de estos con diagnostico menor de 50 años; b) 3 o mas familiares de 1er o 2do grado con cáncer mamario independientemente de la edad del diagnostico; c) familiares en 1er o 2do grado con cáncer de mama y ovárico; d) un familiar en 1er grado con cáncer de mama bilateral; e) dos o mas familiares en 1er o 2do grado con cáncer de ovario independientemente de la edad; f) cáncer de mama en un paciente varón.
Estas mujeres se beneficiarían de un consejo genético por personal
entrenado que permita una decisión informada sobre el test y los tratamientos
profilacticos. Estos beneficios superan los daños potenciales.
Recomendación Grado B
Vigilancia
endoscopica
La vigilancia colonoscopica demostró ser efectiva en los pacientes con antecedentes de formas hereditarias y familiares de cáncer de colon.
La forma hereditaria representa el 3 al 6% de los casos, siendo su causa mas frecuente el Síndrome de Lynch, las formas familiares alcanzan el 20-25 % y la forma esporádica el 75%.
La vigilancia debe comenzarse entre los 20 y 25 años en las formas hereditarias (Evidencia grado B) mientras que en la forma familiar las principales Asociaciones
Recomiendan comenzar a los 40 años o 10 años antes de la edad a la que se le hizo el diagnostico al familiar afectado. Esta ultima recomendación no tiene demostrada su eficacia y de acuerdo a la evidencia actual debería comenzarse entre los 45-50 años.
El intervalo de la vigilancia debe ser cada 5 años si el estudio es normal y cada 3 años si se encuentran pólipos. En el grupo de riesgo moderado se podría aconsejar un intervalo mayor de 5 años en ausencia de adenomas avanzados.
Rastreo
Las recomendaciones de
El objetivo del rastreo es eliminar las lesiones precancerosas, lo que previene el cáncer invasor, salva al órgano afectado y reduce la mortalidad específica de la enfermedad.
Cáncer de Cuello
Uterino
Mujeres con vida sexual activa y con cervix.
Comenzar a los 3 años de iniciada la vida sexual activa o a los 21 años y realizar cada 3 años.
La técnica recomendada es el Papanicolau.
Recomendación Grado A.
En las mujeres de 65 años que tienen un rastreo adecuado con un PAP normal en los últimos y sin otro factor de riesgo no debe hacerse rutinariamente el rastreo.
Recomendación Grado D
La evidencia es insuficiente para
recomendar a favor o en contra del uso rutinario de nuevas técnicas para su
rastreo.
Recomendación Grado I
La evidencia es insuficiente para
recomendar a favor o en contra del testeo rutinario del Virus del Papiloma
Humano (HPV) como rastreo del Cáncer de cuello.
Recomendación Grado I.
Cáncer de Colon y Recto.
Hombres y Mujeres mayores de 50 años con riesgo promedio y la
edad para suspenderlo es desconocida., por lo tanto es recomendable en las
personas mayores o con comorbilidades en las cuales su expectativa de vida sea
menor de 10 años.
Las diferentes opciones para su
rastreo tienen sus ventajas y desventajas.
a)
Sangre Oculta en
Materia Fecal, su realización anual disminuye francamente la mortalidad más que
la bianual. Esta técnica tiene muchos falsos positivos pero es la única que ha
demostrado su efectividad en estudios aleatorizados y randomizados.
b)
Rectosigmoideoscopía,
la evidencia sobre la eficacia proviene de estudios caso-control, que sugieren
un efecto protector de 6 años.
c)
Colon por enema con
doble contraste, no hay evidencia directa que recomienden su uso y los
pacientes lo encuentran como un estudio muy incomodo.
d)
Fibrocolonoscopía, es
la prueba más sensible para detectar pólipos, lo que no esta claro si la mayor
sensibilidad se traduce en menos canceres invasores a la larga. A partir del
2002 se incluyo como opción en el rastreo, aclarando de que los beneficios
potenciales pueden no siempre justificar el mayor riesgo y molestias. Se deben
rastrear 500 pacientes para prevenir un cáncer invasor, de modo que un pequeño
aumento en sus complicaciones serias podrían anular su beneficio. Sin embargo
las ventajas son 1) la frecuencia cada 10 años.2) la visualización de todo el
colon.
Recomendación Grado A
Cáncer de Mama
a) Mamografía: mujeres de 40 años o mayores cada 1 o 2 años con o sin examen clínico de mama con riesgo promedio.
Se le debe informar a la paciente los beneficios potenciales como la reducción de morir por cáncer de mama y los riesgos de falsos positivos con biopsias innecesarias.
Su efectividad en la reducción de la mortalidad fue
demostrada con un intervalo de
Es incierta la edad para suspender el rastreo. Solo 2 trabajos controlados incluyeron mujeres mayores de 69 años y ningún trabajo incluyo mujeres de 74 años. Por lo tanto en este grupo erario es importante evaluar las posibilidades de morir por un cáncer de mama u otras comorbilidades.
Recomendación Grado B
b) Examen Clínico de Mama: la
evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del control
rutinario.
Recomendación Grado I
c)Autoexamen de mama: la evidencia
es insuficiente para recomendar a favor o en contra de su control rutinario.
Recomendación Grado I
Se debe informar a las pacientes
sobre la insuficiente evidencia de estas 2 prácticas para disminuir la
mortalidad por cáncer de mama y la probabilidad de exámenes y biopsias
innecesarias.
Cáncer de Pulmón
El beneficio no fue
establecido en ningún grupo incluyendo
poblaciones asintomáticos e alto riesgo como grandes fumadores de mucho tiempo.
En el balance de riesgo y beneficios puede aumentar desfavorablemente en los
pacientes de bajo riesgo.
La sensibilidad de la tomografía
computada de pulmón con bajas dosis es 4 veces más sensible que la radiografía
de tórax. Sin embargo este método tiene mayor índice de falsos positivos, mayor
irradiación y mayores costos comparado
con la radiografía simple.
Debido a que la morbimortalidad en
los pacientes asintomáticos no es conocida y la mortalidad de la cirugía en los
sintomáticos es del 1,3% a 11,6% y la morbilidad del 8,8% a 44% dependiendo del
grado de resección pulmonar, no sabemos a que riesgo estamos sometiendo a los
pacientes con resultados falsos positivos.
La evidencia es insuficiente para
recomendar a favor o en contra en los pacientes asintomáticos realizando una
Tomografía con bajas dosis, Radiografía simple o Citología de esputos o
combinando los diferentes métodos.
Recomendación Grado I
Cáncer de Próstata
El antígeno prostático especifico y el tacto rectal es eficaz en detectar el cáncer de próstata en estadíos tempranos. Evidencia reciente demostró que la prostatectomía radical podría disminuir la mortalidad en hombres que se detecta clínicamente.
El balance de los beneficios (reducción de la morbilidad y mortalidad) y riesgos (falsos positivos, biopsias innecesarias y complicaciones) sigue siendo incierto. Por lo tanto la efectividad del rastreo sigue siendo desconocida.
A pesar la ausencia de evidencia, las incertidumbres y controversias alrededor del rastreo el médico debe discutir con el paciente el beneficio potencial pero incierto y los riesgos posibles al respecto y decidir la conducta en base a la preferencia del paciente.
Los varones entre 50 y 70 años con riesgo promedio y mayores de 45 años con riesgo aumentado (Raza negra, Familiar de 1er grado), pueden ser la población beneficiada con el rastreo. En los asiáticos, hispanos u otras razas de bajo riesgo es poco el beneficio que pueden obtener con el diagnostico precoz. Los mayores de 70 años o personas con una expectativa de vida menor de 10 años no obtendrán ningún beneficio.
El PSA es mas sensible que el tacto rectal para la detección del cáncer, sin embargo un 10% a 20% de los canceres podrían no diagnosticarse con un punto de corte de 4,0 ng/ml, pero bajar el umbral de este lo único que lograríamos es aumentar el numero de falsos positivos y de cantidad de biopsias.
En conclusión la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra su rastreo.
Recomendación Grado I
Cáncer de Piel
Los beneficios en los pacientes de
alto riesgo no han sido demostrados. El médico debe saber que los hombres y
mujeres mayores de 65 años con piel blanca o los pacientes con lunares atípicos
o aquellos con más de 50 lunares constituyen un grupo de alto riesgo para el
desarrollo de melanoma. Por lo tanto debemos estar alertas a lesiones con criterios
de malignidad como
La evidencia es insuficiente para
recomendar a favor o en contra del examen de toda la piel del cuerpo para la
detección temprana del melanoma cutáneo, carcinoma epidermoide o basocelular de
la piel.
Recomendación Grado I.
Cáncer Oral
Hay poca evidencia sobre la
sensibilidad en el rastreo con la inspección y palpación de la boca para
recomendar este método. Otras técnicas se encuentran en etapa experimental.
No hay ninguna evidencia que el
rastreo en los pacientes de algo riesgo (Pacientes fumadores de mas de 50 años)
o en la población de riesgo promedio. No se puede determinar el equilibrio
entre riesgo y beneficio de su rastreo.
Recomendación Grado I.
Cáncer de Vejiga
Es
Si bien el estudio microscópico de orina, las tiras reactivas,
la citología de orina o la medición por radioinmunoensayo de nuevos test como
del antígeno vesical tumoral (BTA) o la proteína de la matriz nuclear (NMP22),
pueden detectar tempranamente el cáncer en su etapa asintomática, el bajo valor predictivo positivo de estos,
la baja prevalencia del mismo, la evidencia aceptable en que los canceres
detectados tempranamente tienen baja tendencia a progresar a enfermedad
invasiva y la limitada evidencia que el tratamiento del cancer diagnosticado
temprano por rastreo mejore los
resultados de salud a largo plazo; hace que sea una practica no recomendable.
Recomendación Grado D
Cáncer de Ovario
La evidencia es aceptable que el
rastreo con Ca-125 serico o la ecografía transvaginal puede descubrir al cáncer
ovárico en estadios más tempranos que
sin rastreo. También hay aceptable evidencia de que la detección temprana
tendría un efecto muy pequeño sobre la mortalidad.
Debido a la baja prevalencia del
cáncer ovárico y la naturaleza invasiva del diagnostivo después de una prueba
de rastreo positiva, la evidencia es suficiente que el rastreo podría implicar
daños importantes. Por lo tanto los daños potenciales superan a los beneficios.
Recomendación Grado D
Cáncer de Páncreas
No hay ninguna evidencia que
rastrear el cáncer de páncreas en adultos asintomaticos por medio de la
palpación abdominal, ecografía abdominal o marcadores sericos se eficaz para
disminuir su mortalidad. La baja prevalencia del cancer, la exactitud limitida
de las pruebas de rastreo, la naturaleza invasiva de los procedimientos después
de un test positivo y la pobre respuesta al tratamiento generan un potencial daño significativo lo cual excede
cualquier beneficio potencial.
Recomendación Grado D
Cáncer de Testículo
La baja prevalencia del cáncer de
testículo y los resultados favorables en ausencia de rastreo hacen poco
probable un beneficio potencial del rastreo. El examen clínico y el auto-examen
seria los probables opciones para el rastreo, sin embargo poca es la evidencia
disponible para valorar su rendimiento, seguridad o beneficios del rastreo del
cáncer testicular.
Aunque la mayoría de los canceres
son descubierto por el paciente en forma incidental o por auto examen, no hay
evidencia que enseñarle al hombre joven como debe autoexaminarse pueda mejorar
los resultados aun en los pacientes de alto riesgo.
Los esfuerzos en promover una
consulta rápida y efectiva por los problemas testiculares pueden ser más
efectivos que el rastreo generalizado.
Los daños pueden superar
ampliamente los beneficios potenciales.
Recomendación Grado D
Discusión de riesgos y beneficios con el
paciente
Debido que uno de los motivos de consulta mas frecuentes por los pacientes es sobre el rastreo del cáncer de próstata, lo tomaremos como ejemplo para saber como informar objetivamente para que el paciente pueda tomar la decisión que él considere mas adecuada.
Conclusiones
Muchos canceres pueden ser prevenidos. Los cambios básicos en el estilo de vida y la detección factores de riesgo asociados al aumento de riesgo de desarrollar cáncer pueden tener un alto impacto en la incidencia del cáncer. Muchos de los cambios del estilo de vida previenen también el desarrollo de enfermedad cardiovascular y diabetes de tipo 2.
Por lo tanto debemos:
Ø Evitar
Ø el tabaco
Ø los betacarotenos en los fumadores
Ø la exposición prolongada al sol
Ø Limitar el consumo de alcohol
Ø Indicar
Ø ejercicio físico aeróbico
regularmente
Ø dieta balanceada
Ø mantener el peso corporal en
limites normales
Ø Vacunación HBV en grupos de
riesgo
Ø Protección para evitar
enfermedades de transmisión sexual
Ø Detectar los pacientes de alto
riesgo
Ø Quioprevención
Ø Consejo genético
Ø Vigilancia endoscopica
En el rastreo debemos:
Ø Ser firmes en la indicación de los test de rastreo en las Recomendaciones Grado A y B.
Ø Discutir con el paciente los riesgos y beneficios en las Recomendaciones Grado I.
Ø Aconsejar sobre los riesgos en las Recomendaciones Grado D.
Por lo tanto todos los que compartimos esta especialidad debemos ser el eje central del cuidado del paciente adulto, con una visión amplia y profunda de las diferentes situaciones en las que actuamos para el buen cuidado de nuestros pacientes con una comunicación eficaz, ejerciendo la práctica basada en la evidencia con compromiso, rigor intelectual y cientificismo.