Opiniones subjetivas sobre los determinantes sociales de la salud y la enfermedad
Comentarios sobre la mesa: "Compromiso y proyección del médico en el sistema de salud", Congreso Samig, Septiembre 2004

Escribe: Dr. Joaquín Averbach, médico internista general, de Mar del Plata, Pcia de Buenos Aires
Nota: el Dr. Averbach integró la mesa citada y presenta estos comentarios posteriores, por invitación especial del Comité de Redacción de esta página web



        Viajé a Buenos Aires invitado a participar de una charla sobre el rol social del médico, en el congreso anual de una sociedad profesional. A las 5:30, en un bar de la terminal de Retiro con sillas de cuerina y caños cromados atendido por mozos uniformados, sentado a pocos metros de una familia entera dormitando sobre la bolsas de consorcio de su mudanza, me puse a repasar mi exposición que tomaba como eje un documento de la regional europea de la OMS sobre los determinantes sociales de la salud.
        El trasporte, dice el documento, es una variable predictora de salud. La parada de ómnibus mas cercana a mi casa (en un área semi rural) está a 3 kilómetros, y los coches pasan cada una hora, el primero a las 5 y el ultimo a las 23. La situación me inclina a destinar parte de mi recurso económico a un automóvil y combustible. Para los que no pueden hacerlo, el aislamiento es la condición natural: no hay dolor de muelas, cólico renal ni fiebre que no tenga que esperar, ni cumpleaños de primo alguno en la ciudad en el que se pueda permanecer hasta que se soplen las velitas y se corte la torta. Los trabajadores rurales de mi barrio son, en su vasta mayoría, como la familia que duerme sobre sus petates aquí en la terminal de ómnibus de Retiro: inmigrantes bolivianos o trabajadores golondrina del noroeste argentino que han dejado atrás sus afectos y modos de vida, y subsisten aislados en comunidades cerradas y casi autosuficientes, para y por las cuales florecen algunos almacenes, algún video-club, una ferretería, una sala de primeros auxilios donde trabaja un médico del Seguro Nacional de Salud, contratado hace unos meses con prestamos del Banco Mundial, y un bar donde se escucha la música del entrecruzamiento discográfico-cultural de los grandes conurbanos.
        Siempre según el trabajo de la OMS europea (basado en datos de países desarrollados y por ende, como advierten los autores, tal vez no extrapolable a otras latitudes), la falta de un trasporte publico adecuado aumenta el tránsito vehicular, que incrementa la polución ambiental, en particular la emisión de monóxido de carbono -principal responsable del calentamiento global-. Un mal sistema de trasporte público contribuye además al aislamiento social y disminuye la oportunidad de interacción cultural tanto de los conductores de automóviles como de los habitantes pobres de áreas rurales y suburbanas que no tiene automóvil. Como contrapartida, un buen sistema reduce los accidentes viales y la polución ambiental y el ruido, disminuye el ausentismo laboral y el ausentismo y el abandono escolar, y favorece la realización de actividades físicas como caminar o andar en bicicleta. A pesar que estos no son datos novedosos, en la Argentina nos hemos dedicado a la construcción de mega autopistas y grandes estacionamientos, y después a la política de ajuste estructural definida como "ramal que para, ramal que cierra".
        Alrededor de las 6 de la mañana, después de un rato de tratar de recortar y podar mi presentación demasiado extensa y llena de digresiones, salí a caminar. Las primeras cuadras estaban mas concurridas por el nodo de trasporte de Retiro. Me crucé y caminé con silenciosos pasajeros en tránsito, trasbordando de trenes a colectivos. Probablemente algunos eran inmigrantes de los pueblos fantasma que dejó la muerte del ferrocarril. Con certeza ninguno pertenecía a la capital que recorrí en ese primer tramo de mi caminata: la estética de Ciudad Gótica de Catalinas y sus explícitos emblemas: la Torre de los Ingleses, el "Sheraton Hotel", el memorial de Malvinas... tan parecido al de Vietnam (la similitud de los monumentos me hizo preguntarme por que loca, siniestra o lógica razón honramos nuestros muertos y ordenamos nuestras ceremonias con la estética del vencedor).
        Mas allá, por Santa Fé, el tránsito vehicular era rápido y moderado. Me extrañó ver pocas bicicletas. A esa hora, en la ciudad donde trabajo, hay no menos de 8 a 10 ciclistas por cuadra. Son bicicletas viejas y sin cambios, sin guardabarros, sin luz ni ojos de gato. De las dos bici sendas existentes, una bordea la costa esperando a los turistas, y otra corre por el square central de una carretera de cuatro manos que comunica con una población satélite a 15 kilómetros de distancia. En las avenidas periféricas de la ciudad, con pocas luminarias, muchos baches y casi sin semáforos, las bicicletas pelean la calle palmo a palmo con los autos. Esta batalla aporta sus muertos a la estadística: la ciudad ostenta uno de los más altos índices de accidentes viales del país.
        Pero a esa hora de la mañana de un viernes porteño incluso había poca gente caminando -alguna empleada doméstica con delantal, porteros lavando la vereda, trabajadores administrativos en trajes oscuros y baratos, dos o tres joggers madrugadores- A decir verdad, pasé mas minutos mirando fotos de avisos publicitarios que gente real. Y vale decir que el contraste entre estos dos mundos era intenso: las publicidades mostraban en colores vivos rostros saludables y sonrientes, captados en el fugaz instante de éxtasis que ofrece la posesión de algo muy deseado o la promesa en la mirada de un amor que empieza; los contribuyentes, en cambio, terminada la era feliz de la "plata dulce", tenían caras mas bien largas, o cuadraditas y serias, en azules y marrones. La mía misma se fue poniendo lisa. Como el período menstrual de las internas y pupilas que tiende a sincronizarse, este efecto de los otros sobre el ánimo propio es casi inevitable para el animal humano en sociedad. Claro que cuando los vecinos son extraños y los amigos son animadores de televisión, de la caja boba depende la alícuota de entusiasmo y "soma" necesarias para una jornada más.
        Pero las investigaciones realizadas muestran que el soporte social contribuye de manera importante a la salud, aportando recursos emocionales y prácticos esenciales. Pertenecer a una red social comunicada y recíprocamente solidaria ha demostrado generar sentimientos de estima y cuidado y favorecer conductas saludables. Como contrapartida, el aislamiento social y la exclusión generan muertes prematuras, y han demostrado correlacionar con resultados insalubres diversos como mayor mortalidad luego de un infarto, mayor tasa de depresión, mas complicaciones en el embarazo y mayor discapacidad por enfermedad crónica.
        Días atrás concurrió a mi consulta privada una mujer de 35 años con una bronquitis prolongada y decaimiento intenso, trastornos digestivos, cervicalgia severa e insomnio tardío pertinaz. Mostraba un rostro algo pálido y ojeroso, estaba discretamente taquicárdica, su tensión arterial era de 144-88, tenía un temperatura de 37,5ºC y tres ulceras orales intensamente dolorosas. Oriunda de un pueblo del interior del la provincia, residía en la ciudad desde hacía unos 10 años. Su marido, empleado del casino y titular de su obra social, estaba trabajando, desde principios del invierno a 400km, percibiendo un sobresueldo adicional. Su hijo de 3 años, también con bronquitis, había dejado de ir a la guardería a principios de la semana. Ella necesitaba seguir con su trabajo, en parte como tejedora cuentapropista, en parte como empleada en negro en un locutorio, pero no tenía con quien dejar al niño: su poca familia no vive en la ciudad, no había logrado contactar alguien de mínima confianza que lo cuidara por un precio a su alcance, y no contaba con nadie mas para pedir ayuda. De poco podía servirle un certificado de reposo laboral por enfermedad propia o de un familiar. Ya estaba tomando un antibiótico (probablemente innecesario, seguramente mal elegido y ciertamente demasiado caro) y había gastado aún algo mas de dinero en antigripales, sin mucho resultado.
        Preguntándome si no sería un buen caso para una pregunta de examen de recertificación profesional y pensando en subrayar estos aspectos en la charla, seguí caminando. Buscando ver palos borrachos y jacarandaes, infrecuentes en las latitudes en que vivo, llegue a las plazoletas de la 9 de Julio, la avenida mas ancha del mundo, residencia -según descubrí- de pequeñas comunidades de "homeless" y signo inequívoco de nuestro ingreso al primer mundo. Según estudios de cohorte de buen diseño y tamaño, las personas que viven en la calle tienen casi el doble de probabilidad de sufrir enfermedades severas o muerte prematura que quienes se encuentran en los niveles económicos mas altos. Hace ya años el estudio Whitehall comparó, en Londres, entre los setenta y los ochentas, a 17,000 trabajadores de distintos estratos sociales: el ultimo escalón de una estructura jerárquica rígida mostró cuatro veces mas riesgo de enfermedad cardiovascular que el primero. Aún después de ajustar para tabaco, colesterol, presión arterial, tolerancia a la glucosa, obesidad o sobrepeso y otros factores de riesgo conocidos, el índice de muerte cardiovascular fue 2,6 veces mayor, y hubo 15 años de diferencia entre la expectativa de vida de los trabajadores manuales no especializados y la de los profesionales. Estudios mas recientes encontraron que estas diferencias aumentaron a mas del doble entre 1930 y 1990, básicamente por que la morbimortalidad cayó mas pronunciadamente en los grupos privilegiados. ¿El adelanto científico ha contribuido a la inequidad?. ¿Hay algún médico allí, cumpliendo un rol social de administrador de los recursos?.
        También la desocupación y la inestabilidad laboral han sido evaluadas como variables predictoras de salud y enfermedad. Los trabajos muestran asociaciones significativas: las personas desempleadas y sus familias tienen un riesgo muy aumentado de enfermedad crónica y muerte prematura, riesgo que se mantiene aún luego de ajustar para otras variables conocidas. Aún antes de perder el empleo, la inseguridad laboral también daña la salud. Pero, lejos de acotar la jornada laboral -una de las estrategias propuestas para disminuir el desempleo-, el mundo se reparte entre desocupados y sobreocupados que trabajan 12, 14 o mas horas al día sin saber si al día siguiente volverán a tener su puesto y su salario. ¿Falta de visión?. ¿Incapacidad?. ¿Resistencia al cambio?. Uno de los efectos indirectos de los altos índices de desocupación es la fragmentación de la sociedad: cada cual ve en el otro la causa de sus males, mientras los grupos con mas poder y capacidad de decisión quedan lejos o fuera del análisis.
        Notable: estar desocupado no le hace bien a la salud. Cavilé sobre lo que pensaría un lego, ajeno al círculo de la medicina científica y la evidencia estadística, sobre estos "hallazgos" de la investigación científica. Recapitulando estos fragmentos de la situación sin encontrar muchas certezas, avancé sobre la mañana. Las calles se fueron poblando, sobretodo de automóviles y también de peatones apurados. A las 7 el tránsito ya era intenso y sostenido. A pesar de esta densidad de gente, pasé dos horas deambulando sin tener un solo contacto verbal y casi ninguno ocular con otros semejantes. El espacio público es solo un lugar de tránsito entre un recinto privado y otro. Desde la declinación de las asambleas de vecinos y el crecimiento de la paranoia social donde cientos de extraños sospechamos unos de otros y nos miramos con recelo, las plazas y las calles se han venido vaciando y convirtiéndo, como una promesa auto cumplida, en territorios tomados, ajenos. Solo que a diferencia de la metáfora cortazariana, al fin no nos espera siquiera la promesa dudosa de una nueva identidad en la vereda, sino una reclusión al interior de un mundo blindado y opresivo, donde difícilmente encontremos las claves para pensar como mejorar nuestro futuro.
        Los datos de la investigación sobre factores psico sociales también muestra que mantener malas relaciones con las personas cercanas, sean familiares, vecinos o compañeros de trabajo, altera la salud mental y física. Claro está, aquí también la regla se cumple: a mayor pobreza, mayor vulnerabilidad: ambientes de trabajo deteriorados, inestables y pasajeros, vecindarios inseguros, vínculos sociales y familiares expuestos a la distancia, la migración, la sobrecarga de trabajo, la indigencia, la utilización política clientelar y la criminalización de las estructuras comunes organizadas.
        Claramente estos factores no contribuyen a la construcción de relaciones sociales saludables. ¿No es esto lo que dice el sentido común?. Pues bien, aquí la heurística funciona, no hay sesgos de sobre representación ni de disponibilidad ni mitos ni problemas de anclaje y ajuste: la evidencia valida el sentido común. Extraña condecoración, ¿tan segura es la herramienta?. Mas parece que ya nadie baila con los pies, que -sin saber como ni cuando- hemos ido a dar a ese mundo donde "un ladrón es vigilante y otro es juez". Hay quienes postulan que no existen herramientas objetivas y asépticas sino instrumentos que esconden su inevitable sesgo ideológico... Todo conocimiento es provisorio. La verdad es contingente.
        Podía seguir caminando y acercarme a mi destino pero, tal vez angustiado por estas conclusiones o quizás necesitado de intercambiar unas palabras, pregunté por el camino. Muchos no sabían y otros no tenían ganas de contestar. Al fin logré saber que líneas de colectivo recorrían las cuadras faltantes. Pero nadie sabía cuantas eran. Seguí caminando; a diferencia del resto de las personas que me rodeaban, me sobraba tiempo. Ya llevaba recorridos casi 4 kilómetros y no iba a amedrentarme. Nuestra cultura actual nos obliga a buscar formas de actividad física extrañas, divorciadas de las actividades de la vida cotidiana y de los espacios al aire libre, que demandan de un tiempo extra siempre escaso en la cargada agenda del día, repartida entre los intereses personales, los compromisos laborales y económicos y los espacios familiares.
        Evolucionado a largo de millones de años en un ambiente hostil, demandante de un alto grado de alerta y de trabajo y escaso en alimentos, el fondo común del genoma humano es exitosamente ahorrador. Expuestas a un entorno de ascensores, automóviles, control remoto y oferta permanente de alimentación rica en sodio, azúcares refinados, colesterol, grasas saturadas y productos sintéticos perjudiciales, nuestras condiciones genético metabólicas son -como sugería en un trabajo reciente David Katz, un experto nutricionista canadiense- como las de un oso polar en el desierto.
        Pero, según los expertos economistas -devenidos timoneles del planeta- los indicadores no señalan la necesidad de modificar el rumbo. El genocidio actual del "recurso humano" superfluo a través del hambre y la sed, la malaria, la tuberculosis, el SIDA, la represión política y las guerras, la oferta de drogas tóxicas y adictivas, la falta de educación, etc., va logrando -por ahora- proveer a los sectores privilegiados de recursos suficientes para acceder a la alta tecnología necesaria para continuar este camino, resolviendo los sucesivos obstáculos con la misma metodología. Desde la construcción de autopistas en vez de bicisendas y espacios peatonales, hasta la pretensión de introducir cambios en el genoma de 10.000.000 de años de evolución de la especie en vez de revertir las modificaciones medioambientales de los últimos 150, pasando por el alegre desarrollo de dispositivos capaces de fijar el carbono y liberar oxígeno llamados "árboles artificiales" en vez de disminuir la emisión de gases de tipo invernadero, hasta los proyectos de la NASA para la "terraformación" en Marte, y la medicalización de la vida... todo se inscribe en la línea del "mas de lo mismo". La historia ha mostrado repetidamente como en sus etapas finales, incapaces de dar ya las respuestas necesarias, los grandes paradigmas se encierran en si mismos en una espiral autodestructiva.
        Desafortunadamente, el discurso de la costo-efectividad ha venido contaminado el pensamiento médico. Discutimos si la vacuna para influenza cuesta mas o menos que los días de ausentismo al empleador, o las consultas y gastos en farmacia por gripe, al financiador de la cobertura social. Parte de la perspectiva actual del rol social del médico como gerenciador del sistema, depende de esta concepción de la salud como un "comodity" tecnológico a administrar a los individuos según su capacidad de pago.
        Cerca de las 7:30, en los alrededores de Pueyrredón y Las Heras, decidí anotar algunas observaciones y terminar el repaso de la presentación. Entré a un bar pequeño y envejecido. Una mujer flaca con unos bolsos muy grandes, bastante maquillada y con ropa para alguien mucho mas joven, se sentó en la mesa de al lado. Me pareció extremadamente vulnerable, hasta que -una vez que hubo terminado de acomodar su equipaje- miró al hombre detrás de la barra y pidió: "lo de siempre". Poder ir a un bar y pedir lo de siempre, comprar a un almacenero conocido que eventualmente fía, son lujos de barrio, y probablemente también, predictores de salud y calidad de vida, factores de protección contra el suicidio y la depresión, y puntos de resistencia a la globalización de la hamburguesería y el supermercado donde una cajera nos atiende sin mirarnos a los ojos, hundida en el automatismo de la tarea de pasar códigos de barra frente a un escáner o apretar teclas de combo 1, combo 2, french fryes, apple pie, coca grande.
        Yo tomé solo un cortado, desechando la oferta de desayuno completo con medias lunas y jugo anaranjado: vivo en una ciudad de panificación privilegiada por las características de su agua, donde todas las pizzas son buenas y todos los panes exquisitos. O casi todos, puesto que ya existen también allá las cadenas de panaderías, tarterías y pizzerías; los pequeños oligopolios de diez a veinte locales donde se vende un producto duradero y de calidad homogénea, lleno de aceites vegetales parcialmente hidrogenados, los "trans", tan caros a la industria que los empaqueta con fechas de vencimiento infinitas.
        La calidad de la alimentación se ha correlacionado en muchos estudios con enfermedad coronaria, hipertensión arterial, desarrollo de DMNID, obesidad, osteoporosis, constipación y enfermedad diverticular, anemia ferropénica, enfermedades orales, malnutrición y trastornos de la conducta alimentaria relacionados a la ansiedad y la depresión. Un análisis de la dieta humana desde la etapa de cazadores-recolectores hasta la sociedad industrial actual, pasando por la agricultura y ganadería de los primeros pueblos sedentarios, publicado por Simopoulos en las Clínicas Norteamericanas de Nutrición, basado en estudios arqueológicos y antropológicos, muestra que la cantidad de grasa de la dieta comienza a aumentar sostenidamente desde el 1800 hasta llegar a casi en doble en nuestros días. La ingesta de ácidos grados saturados comienza a aumentar mucho mas tempranamente, hace unos 5 o 10,000 años, y llega también a casi el doble en nuestros días. Por su lado, el omega-3 viene disminuyendo desde fines del siglo XIX, mientras que las grasas trans, que hacen su irrupción un poco antes de la mitad del siglo XX, habían aumentado ya mas de 10 veces a comienzos del siglo XXI. La falta de leyes y controles bromatológicos y los fuertes intereses de la industria alimentaria hacen de la comida un riesgo adicional de nuestros tiempos. Según los expertos de la OMS europea, aún en el "primer mundo" los organismos de control carecen de representantes ciudadanos y de las áreas de salud pública. El trabajo señala otro dato nada menor: la producción local de alimentos orgánicos es mas sustentable, de mayor calidad, mas accesible y mas útil para la micro economía que la concentración productiva industrializada. Los estudios realizados desde esta perspectiva muestran que las diferencias en la calidad de los alimentos consumidos dependen, hoy en día, mucho mas del acceso a nutrientes suficientes y saludables que de diferencias en los hábitos y en la educación alimentaria. Los "comedores infantiles", parches que esconden injusticias, excepciones que devienen costumbre y se canonizan, vulneran el derecho de la familia a reunirse a comer en casa alrededor de la mesa, y el derecho de los padres a proveer el alimento de sus hijos. El vaso de leche desvirtúa la institución educativa. Entre el hambre y la obesidad se instalan los cereales "mas buenos que el pan" envasados en barritas y cajas, frascos de mermeladas y dulces "light" para obesos, "packs" macrobióticos para el new age, gaseosas de altísimo poder glucémico, hamburguesas y papas fritas para el resto. Todos con fecha de vencimiento a dos o tres años y ausencia de etiquetas uniformes y comprensibles de composición y contenido. Y la estrella paradigmática de la buena alimentación, el hada madrina de los niños pobres, fundadora de latifundios, desmontadora del impenetrable bosque de quebracho, desplazadora de la ganadería, de alta cotización en primavera pero barata a fines del verano, resistente a los agroquímicos, capaz de crecer en una tierra sin malezas, sin insectos, sin lombrices, sin pájaros y sin trabajadores rurales, forrajera en el exterior y entregada cínicamente a los comedores infantiles en lo mas duro de la crisis como hamburguesa en reemplazo de la carne y como jugo en reemplazo de la leche en dosis tales que sus trazas de fitoestrógenos y venenos residuales se hacen gramos: la semilla estéril, la gran soja transgénica de Monsanto, uno de los primeros organismos vivos modificados capciosamente patentados por la industria.
        Alejado del objetivo primario de mi alto en el camino, pensando en la leche de soja y en los lácteos, un mocoso de pocos años colado en el interior del comercio, me interrumpió con un discurso tristemente conocido: "¿una moneda para leche?". Antes que tuviera tiempo de cavilar sobre la posible existencia de una actitud mas o menos justa, el dueño del bar indicó la chico la salida con un gesto mínimo y preciso, que ni siquiera fue agresivo. Traté de volver a concentrarme en la lectura de la presentación, tachando obviedades discursivas y remarcando aspectos estadísticos.
        La investigación muestra -leí a continuación- que la exclusión social también enferma. No poder acceder al interior de espacios abiertos al público -como un bar o un colectivo-, a vender una baratija, a repartir estampitas o al solo fin de plantear la propia agenda, sacudirla con claridad y sin elegancia ni propuesta delante de otros ciudadanos, es una forma mas de exclusión. Otro parche cosmético, mas basura bajo la alfombra. A primera vista confuso, remanido y a menudo sobre simplificado, el tema no deja de ser paradigmático: casi no existe limitación cierta a la propaganda de alcohol, cigarrillos o medicamentos, y ninguna a la de miríadas de objetos planteados como esenciales para la felicidad: ocupan todos los espacios públicos, y no hay lugar donde la vista no se encuentre con un mandato de consumo, sin duda mas caro y posiblemente mas inútil (dado el fracaso de la teoría del derrame) que la moneda entregada sin alivio a quien debería ser compañero de salita de 4 de mi hija, un niño que seguramente no la sumará a la fuga de capitales sino que la reincorporará de inmediato al circuito interno a cambio de algún insumo básico.
        Por alguna cuestión sobre la que valdría la pena reflexionar, la rentabilidad de un chico en la calle parece inversamente proporcional a su edad. Pronto, cuando la fuerza física o la capacidad sexual se desarrollen, se convertirán en posibles candidatos de otros mercados laborales. Los estudios sobre las carencias en la infancia las señalan como una sombra que se proyecta sobre toda la vida adulta con graves consecuencias. "Lo sospechamos desde un principio"… ¡y era cierto!. La ciencia indica que las privaciones, que pueden comenzar en la vida intrauterina, alteran desde el peso al nacer hasta el desarrollo fetal cardiorrespiratorio, renal y cerebral: déficits nutricionales y stress materno, exposición a tabaco, alcohol y otras drogas, ausencia o exceso de ejercicio, son algunos de estos factores de riesgo. En la primer infancia la carencia de estímulos sensoriales y cognitivos suele sumarse al déficit alimentario, generando retardo del crecimiento y luego problemas de escolaridad. La falta de soporte afectivo y la inseguridad emocional, las muchas formas de abuso como el trabajo infantil y la violencia doméstica, acarrean problemas graves en el desarrollo de la personalidad adulta, difícilmente reversibles. La timba "fortuita" de la vida continúa en la adolescencia con la alimentación inadecuada, el abandono escolar, el inicio laboral temprano, la exposición precoz a drogas, contribuyendo al desarrollo de hábitos insalubres y trastornos de conducta que minan la salud psicofísica. En la adultez se suman, concitados por todo lo previo, la precariedad laboral o el desempleo. Los recursos son siempre insuficientes, y el corolario es la exclusión, la segregación, la frustración, la depresión, la hostilidad. Si se llega a la vejez, la jubilación será insuficiente o inexistente, habrá que enfrentar la pérdida de lazos socio familiares, la discapacidad sin red social de contención y como siempre, la soledad. En cada etapa de transición las desventajas pasadas actúan como factor de riesgo para mas y mayor deterioro. La asociación es estricta y muestra un gradiente claro. También se cumple la relación temporal: cuanto mas tiempo permanece una persona en situaciones de menoscabo económico social, mas es el daño psico y fisiológico sufrido, y mas improbable se hace que llegue a una vejez saludable. Todas estas medidas han sido reproducidas varias veces: los estudios muestran resultados coincidentes. Aunque poco estudiada, existe plausibilidad fisiopatológica; el endotelio, las sub poblaciones linfocitarias y otras variables inmunológicas y neuro endócrinas acompañan estas situaciones. Finalmente, unos pocos estudios de intervención han mostrado disminuir el riesgo. ¡Aleluya!. Estas condiciones constituyen el listado clásico de la epidemiología clínica para evaluar la chance de relación causal en las medidas de asociación...
        Algo después de las ocho y media volví a caminar. A las 9 de la mañana llegué para acreditarme en el congreso. Después de la actividad de la mañana, aprovechando un receso de medio día, fui hasta Congreso por unas gestiones. Dado el poco tiempo y un modesto cansancio, esta vez no caminé. El subte estaba lejos, pero, afortunadamente, un extraño colega que de hecho no tiene auto, supo indicarme como llegar en colectivo. Desafortunadamente, el avance no fue mucho mas rápido que el del paso de hombre: el tránsito de la hora hacía lento el progreso del ómnibus. Seguí cavilando sobre la presentación, que parte dejar de lado, cual la síntesis o la propuesta para el rol social del médico. En cierto momento del viaje una detención mas prolongada provocó en el pasaje algunos esbozos de comunicación. El fantasma del piquete abroqueló los comentarios. Una contingente agenda colectiva: el calor, el derecho a la libre circulación, la inseguridad urbana. Los voceros del conjunto aportaron, desde lo erudito hasta lo llano, como comentaristas de tv, unívocas sentencias demandantes de acuerdo completo e inmediato. La línea que los excluidos "corta-ruta" estarían intentando inscribir en la agenda común también fue señalada: "no quieren laburar", "cobran dos o tres planes y no los quieren perder". Ante la falta de espacios de debate horizontal donde las cuestiones sectoriales pueden consideran en función del conjunto, cada segmento pugna por instalar su tema. A menudo la representatividad mediática inclina la balanza. Los piquetes o "cortes", como las huelgas docentes o del "equipo de salud" y todos los gestos de protesta sectoriales, suelen toman de rehén algún fragmento de la sociedad que, por su lado, se considera ajeno a la cuestión: "yo tengo obra social", "mis hijos va a escuela privada", etcétera y "a mi que". Los destinatarios últimos de los reclamos son un gobiernos y una oposición que dejaron de ser responsable y/o estar sujetos a la idea ética de la renuncia o el replanteo. Ni que hablar de la revocatoria de mandato. Si bien en algún lugar del toma y daca de las prebendas políticas las medidas actuadas por estos instrumentos tienen su victoria o su derrota, estas son capitalizadas por los jugadores de una mesa a la que los actores primarios no estamos invitados. El aparato del estado funciona a merced de una minoría que legisla, juzga y ejecuta a su conveniencia y la de sus patrones. La basta mayoría, sumida en el estrecho horizonte de una problemática individual agobiante, actúa funcionalmente a estos intereses, sea plegándose a las prácticas clientelares, siguiendo a los formadores de opinión detrás de alguna desdichada prebenda personal, o absteniéndose de participar en modo alguno, sintiendo todo discurso sobre lo público como externo, algo que amenaza o distrae de lo propio y genera sentimientos paranoides. Las menciones al sentido común o la supervivencia colectiva suenan ajenas y extrañas, y suelen desestimarse en aras de lo pragmático y lo posible.
        Sin embargo, como señala el trabajo de la OMS, las sociedades solidarias cuyos integrantes son capaces de apoyarse mutuamente, protegen la salud. Como contrapartida, los altos niveles de inequidad dividen el tejido social y corroen las relaciones comunitarias, reduciendo la confianza mutua y aumentando los niveles de violencia. Varios estudios han observado además cambios en los perfiles de morbimortalidad siguiendo a transformaciones sociales intensas. Luego de la caída del muro de Berlín, la expectativa de vida de los soviéticos cayó abruptamente, y entre 2,5 y 3 millones de rusos murieron prematuramente, en especial por enfermedad cardiovascular y violencia, con el alcohol como primer actor de reparto. Los datos nacionales conocidos son escasos: las estadísticas de 3 unidades coronarias de Capital Federal muestran que el porcentaje de ingresos de menores de 30 años aumentó, entre el 2001 y el 2002, del 8 al 15%. Claro, una vez mas, no se trata de trabajos de intervención randomizados, cegados, controlados: son apenas medidas de asociación. La causalidad permanece en penumbra. ¿Colesterol, tabaco, hipertensión?. ¿Marte en ascenso sobre Venus?. ¿Unexplained?. ¿Y qué dice el sentido común, inocultablemente sesgado por lo subjetivo?. Cuando el dolor se describe como un potencial de acción y la tristeza es una variable inconsistente, la pretensión de objetividad es un gesto de distanciamiento pomposo y trágico, un atentado contra la esencia subjetiva de lo humano, una deliberada omisión del debate ético y un ocultamiento del sesgo ideológico de todo posicionamiento.
        El colectivo reanudó la marcha interrumpiendo el curso descarriado de mi pensamiento. Al fin no era piquete, solo el tránsito normal de una gran cantidad de automóviles ocupados por una sola persona dirigiéndose a la misma hora en la misma dirección. Considerándome afortunado, llegué a mi destino. El área ha cambiando desde mi última visita. El sitio de la carpa blanca docente lo ocupan ahora los afectados por secuestros, si bien la indiferencia ante estos grupos es parecida a la que generaba entonces la problemática educativa. El cerco del edificio del Congreso se ha vuelto prolijo, estable y planeado, permitiendo la circulación por el espacio público de la vereda. Detrás, las anchas escaleras vacías recuerdan épicas que hoy parecen no haber sucedido.
        Con estas paradojas convivimos hoy los argentinos: el tránsito urbano y las rejas del Congreso son normales, no preocupantes, casi invisibles; lo anormal, preocupante y signo de enfermedad son los piquetes. Las convulsiones del abandonado espacio común afectan los márgenes del espacio individual. La historia cansa con ejemplos y los resultados también han sido coincidentes. Negro, ruso, turco, coreano o bolita, gay, travesti, mujer, discapacitado, cabeza... La exclusión, primero de algunos por casi todos, luego de otros por algunos y finalmente la exclusión recíproca de unos y de otros, genera sociedades constituidas por una sumatoria de individuos aislados, incomunicados, y extremadamente vulnerables a cualquier pequeño grupo de poder con buena logística, llámese control de medios de difusión o capacidad represiva. Viviendo sin redes, incapaz de reflexión, de comunicación, de asamblea, la manada huye hacia la emboscada maldiciendo cualquier advertencia.
        Esta prosa con digresiones "cuali" y opiniones personales aporta poco al conocimiento médico, pero puede ayudar a reconocer indicadores de stress en la vida cotidiana: la inseguridad, la baja autoestima, la sensación de falta de control sobre el trabajo y la propia vida en general. La literatura señala los períodos prolongados de ansiedad y desequilibrio como particularmente dañinos para la salud. Estos pueden sobrevenir en cualquier momento de la vida, y eventualmente hacerse crónicos. El estrés crónico afecta los sistemas nervioso, cardiovascular e inmunológico, generando una mayor susceptibilidad a infecciones, mayor desarrollo de diabetes, hipertensión arterial , infarto, accidentes cerebro vasculares, depresión y conductas agresivas.
        "Por algo habrá sido", y sin embargo "marche preso", pensé mientras caminaba hasta Córdoba y veía al tercer pibe que, sentado en la vereda pegaba la nariz a una bolsa de plástico. Droga consumida a la vista de todos, casi como en las plazas de Ámsterdam, pero infinitamente mas dura y tóxica que la cocaína o la heroína de primera calidad del Primer Mundo. Según la OMS, el uso de drogas es causa y consecuencia de las inequidades en salud. La dependencia del alcohol, el tabaco y las drogas ilegales -según muestran los trabajos- se correlaciona con otros marcadores de deterioro social y económico. Además, el consumo de alcohol es mucho mas dañino cuando se produce en conjunto con una alimentación insuficiente o de mala calidad y en ambientes inseguros y violentos. Otras consecuencias -como accidentes y lesiones- se derraman mas equitativamente sobre toda la comunidad. El deterioro social -medido por variables como condiciones de vida, nivel de ingresos, maternidad sin pareja, desempleo o carencia de vivienda- se asocia a altos niveles de tabaquismo y bajos niveles de abandono del hábito. La publicidad de estas drogas legales es ubicua, agresiva y prácticamente no tiene limitaciones. Aire puro, naturaleza, fortaleza física, belleza, diversión, amistad, todo se asocia a estas sustancias en el mensaje publicitario. El grado de penetración de los carteles de la droga y las armas en las estructuras sociales es basto, y excede largamente las fronteras de los países productores, por lo general países pobres del segundo mundo, mera residencia de testaferros y lugartenientes. Pero no es preciso ir tan lejos en la marginalia: según datos de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica), se venden a diario en el país mas de 12 millones de comprimidos de psicofármacos. La mayoría de ellos, con receta perfectamente legal confeccionada por un médico que, por motivos poco claros, se aparta de los estándares científicos que recomiendan estas drogas para cursos cortos de tratamiento dado su poder de generar adicción y dependencia. ¿Nuestro aporte al conjunto, lo que se espera que hagamos, nuestro rol social?: tratar y prevenir la enfermedad, promover la salud, ejercer un mecanismo mas de control social.
        Llegué algo tarde a la actividad vespertina del congreso. Escuché una brillante charla sobre tabaco, pero me distraje cuando la temática giró a la costo-efectividad (para el financiador del sistema) de las estrategias de tratamiento farmacológico de la dependencia psico-física al tabaco, mas baratas que tratar el cáncer, la enfermedad pulmonar crónica o el infarto. Según una vertiente de pensamiento y un cuerpo de evidencias, las estrategias tradicionales de promoción de la salud como el cambio en los hábitos de vida y la acción sobre los denominados factores de riesgo biológicos, apuntan a elementos que explican solo una porción del problema. Se estima que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales explican solo 35% de las diferencias en mortalidad entre clases de trabajo… el resto suele considerarse "unexplained". Pero, aún en estrictos términos de "evidencia estadística", la enfermedad cardiovascular correlaciona tan o mas fuertemente con factores socio económico culturales que con los factores tradicionales. Vale la pena preguntarse si en la definición de cual es el causal y cual el confundente -que subraya una faceta etiológica de la que se desprenden los abordajes diagnóstico-terapéuticos ofrecidos objetivamente por el complejo médico-industrial-, no se esconde, en realidad, un sesgo tan ideológico como el de esta contrapartida.
        Es preciso debatir estos aspectos. De ponderar, balancear, y de elegir, se trata. A pesar de que el control de los factores de riesgo biológicos no está logrando resolver por si solo la problemática, insistimos: hay factores de riesgo emergentes los objetivos terapéuticos deber ser mas estrictos. Logrando cifras de presión arterial de 110-70 mmHg, niveles de glucemia y de colesterol LDL menores a 70 mg/dl, midiendo y tratando la hiper homocisteinemia, evitaremos la enfermedad cardiovascular. Desde este punto de vista, la poli-píldora parece una estrategia prometedora.
        En cuanto a los abordajes conductuales, en el mejor de los casos son simplistas, y en su faceta mas oscura culpabilizan a la víctima, soslayando la compleja trama que lleva a un individuo a la auto agresión, incluyendo cuestiones comentadas como las carencias en la infancia, el abuso y la violencia, la falta de acceso a educación y el fácil acceso a drogas, la precariedad laboral y la desocupación, la criminalización de las formas de supervivencia, la exclusión social y otras señaladas por los instrumentos de la ciencia.
        Verdad de Perogrullo, tal como hemos visto, los factores sociales son fuertes predictores de salud o enfermedad. Indiscutible como la relación del colesterol con el infarto, el dato ocupa un espacio infinitamente menor tanto en las publicaciones científicas como en los medios de difusión masivos. El gradiente es claro, y -como vimos- las desventajas se acumulan, perversamente, desde la vida intrauterina hasta la vejez, en un mismo grupo vulnerable. Pero las diferencias existen a lo largo de todos los niveles; y además, la disparidad también causa enfermedad: aún entre miembros de un mismo estrato social, algunos trabajos han encontrado que el dato duro de la morbimortalidad aumenta entre los miembros de las sociedades mas desiguales.
        El sábado a la tarde se hizo la mesa redonda. Las ponencias fueron diversas y ayudaron a construir un mosaico de cuestiones que es preciso contemplar. Como era la última actividad del congreso no había mucha gente. Poco después nos dispersamos. Un amigo me llevó hasta Retiro. Estaba ansioso por volver, y me apuraba la idea de llegar antes de las 11 de la noche para alcanzar el ultimo colectivo y no depender de un remise para llegar a casa y ver a mi familia. El domingo que pasé con ellos me pareció muy breve, pronto volví al trabajo.
        En el ateneo bibliográfico de la semana, los residentes presentaron un artículo sobre ezetimibe -una droga nueva y costosa para el tratamiento del colesterol elevado- y los anexos tardíos del 3º Panel de Tratamiento del Colesterol en Adultos de los Estados Unidos que, basado en cinco nuevos estudios, postula que deben alcanzarse objetivos terapéuticos mas estrictos (valores de colesterol mas bajos) para la prevención secundaria. Pero, que paradoja, la farmacia del hospital nunca tuvo, ni tiene hoy, drogas para tratar la hipercolesterolemia, y últimamente hasta los antibióticos y los fármacos para la presión aparecen y desaparecen intermitentemente, haciendo que cientos de personas discontinúen su tratamiento o. compren la droga en forma particular. Oportunamente el gobierno ha implementado el "recetario solidario"; un formulario que reparten profusamente los agentes de propaganda médica y que obliga a infligir la ley que exige recetar por nombre genérico. Nunca en la vida hemos generado tantas recetas desde el hospital como después de la crisis... ¿Rol del médico?. Hacer diagnóstico, indicar tratamiento.
        Pero volviendo al escaso número de trabajos que revisamos colectivamente en el ateneo bibliográfico (no mas de 100 al año entre los miles que se publican), los que tratan los adelantos farmacológicos nunca faltan. Esto no obedece a un sesgo de selección: la mayor parte de la investigación biomédica es financiada por la industria, por lo que solo el 10% de los recursos invertidos se dedican a trabajar en la resolución de los problema de salud que afectan al 90% de la población mundial. Este fenómeno, conocido como "efecto 10/90", depende de una agenda que tiene mas que ver con la rentabilidad que con las prioridades de la humanidad. Mientras existe -por ejemplo- amplia información basada en evidencia metodológicamente intachable sobre la utilidad de indicar drogas para bajar el colesterol a prácticamente todas las personas, es difícil encontrar datos sobre nuevos fármacos para el tratamiento ¡de las parasitosis!. Sus potenciales usuarios, en su mayoría habitantes del tercer mundo, no pueden asegurar la "rentabilidad" de la inversión. Tanto es así, que entre 1993 y 1999, mientras las ventas de medicamentos aumentaban en América del Norte y Europa, disminuían en el África y el Asia.
        En los Estados Unidos la industria financia mas del 50% de la educación médica de pregrado. Pero además, el aporte de la investigación financiada por la industria deviene "naturalmente" en capítulos que se incorporan a la materia médica. Los libros de texto que leen los estudiantes de medicina cobijan, al son del "progreso" y el "adelanto de los conocimientos" nuevos títulos: síndrome metabólico, déficit de atención e hiperkinesia, crisis de pánico, baja estatura, declinación de la función eréctil... nuevas entidades y nuevos tratamientos. En la psiquiatría estadounidense nuevas definiciones de enfermedades advienen después o de la mano de la molécula que las trata. Allí donde una sustancia demuestra algún efecto promisorio, la investigación prolifera y delinea nosologías.
        Con todo este suceder operando en la penumbra, no es inesperado que en nuestro servicio, rentados por el estado para la atención del indigente, dediquemos el tiempo de capacitación que ofrece el sistema del hospital público a informarnos sobre problemáticas mas cercanas a nuestros pacientes privados mas pudientes, cuyas coberturas sociales no generan ni financian actividades de formación profesional. ¿Somos por eso corruptos y perversos?. ¿Deberíamos abandonar el estudio de los adelantos de la ciencia?. ¿Advertimos la cuestión que se pone en juego en estas decisiones subliminales?. ¿Somos solo una parte mas de un complejo sistema? ¿Nos supera este siempre y en todo sentido?. ¿Debe la conciencia modificar los actos?. ¿Puede un individuo modificar la sociedad?.
        "El tránsito lo hacemos entre todos" subrayaba el anuncio de una organización abocada a la educación vial y a evitar los accidentes. Nada mas cierto: un solo díscolo no altera mayormente la calle, un par de conductores respetuosos no mejoran la circulación. Pero las conductas grupales tienen fuerte poder instituyente: la norma escrita es letra muerta ante el "uso y costumbre": se arranca en el amarillo, se excede la velocidad máxima, se para sobre el cruce peatonal. ¿Quien es este Soberano que sienta jurisprudencia?. ¿Quién define el estilo de manejo de una sociedad, su grado de violencia, el rol de sus médicos, el lugar de la mujer, de los ancianos o los niños en su seno?.
        Ninguna estrategia puede dar cuenta por si sola del problema, pero si hay una abundancia de unas y una escasez de otras en el rol social que como agentes de salud nos hemos dado en conjunto con la comunidad que servimos. Existen cada vez mas numerosas publicaciones que señalan la existencia de responsabilidades y áreas de pertinencia mas amplias, relacionadas a causales de enfermedad como la inequidad o el deterioro medio ambiental. Pero la visión y el abordaje individual prevalecen.
        Hay quienes postulan que el concepto de individuo florece cuando desaparece el de comunidad. La idea de libertad individual se ha desarrollado en poco tiempo, en parte a expensas de la de los derechos humanos, en los que prevalece la busqueda del bien común. Libertad en un principio para el largo del pelo y el color de la ropa, también para desvincularse de la historia personal, familiar y social, para elegir trabajo al margen de las necesidades comunes, libertad para patentar el conocimiento, en fin, libertad de "ser alguien", de prevalecer sobre otros. Libertad de "elegir" cada cual, pago mediante, su educación, su seguridad, su justicia librándose del aporte a una meta-institución estatal convenientemente convertida en instrumento de saqueo, libertad para el "just do it" como sugiere Nike promocionando sus calzados fabricados con trabajo infantil, la libertad individual descollante que puebla invariablemente las historias de Hollywood y festeja la estatua frente a la isla de Manhattan, libertad que demanda eficiencia, certeza, competitividad y conlleva una tensión especulativa creciente, que daña el endotelio y las membranas celulares.
        Y algo así ha venido sucediendo en la Argentina. Algo ha venido cambiando en la medicina. Junto a la exaltación del individuo, la televisión se instaló en nuestra cena como un modelo de ciencia en la Academia. Con la CNN como Dato-Fuente Exclusivo para los Registros de la Historia, la injusticia mundial fue una anécdota, el atentado a las Torres Gemelas el mayor crimen de lessa humanidad de que se tenga registro, la Tormenta del Desierto un acto de justicia. Con Medline® y UptoDate® como fuentes bibliográficas, la epidemia de obesidad es un problema genético, la tuberculosis aumenta por el SIDA, el problema del SIDA se aborda con antiretrovirales… Para nosotros, ocupados, entretenidos, distraídos por las epopeyas de la Selección Nacional de Fútbol y la ciencia-ficción de la cardiología inervencionista, el arte de Tinelli y el "state of the art" de los ensayos randomizados, controlados y cegados, la epistemología de Pergolini y la bioética, la cultura de la Jiménez y de las revistas de palabras cruzadas y articulos de entretenimiento que la industria regala a los médicos; el 24 de marzo, el 2 de abril, la voladura de Río Tercero, el atentado de la AMIA, estar desocupados, no poder vacunar a nuestros hijos, suspender la cirugía por falta de insumos, indicar como si nada tres días de vanco y dos de amoxi para un estafilo meti-R o monoterapia con furosemida a un hipertenso severo y otras tantas siniestras y tristes cuestiones, son apenas asuntos privados que afectan a algún otro...
        Nos sucedió. Pasamos de productores activos a consumidores pasivos, de artesanos creadores a burócratas mecanizados, administradores de instrumentos costosos y ajenos. Fuimos inundados por una profusión de ofertas que llegan sin que podamos elegirlas instalándonos necesidades y deseos que el mercado demanda: la ropa que usar, la música que oír, el cuerpo que tener, el antioxidante que tomar, la enfermedad que pesquisar, la terapéutica a instituir. Dejamos de hablar de la vida y de la muerte, pusimos la mirada en la adquisición de más bienes superfluos, más diversión prefabricada, más sensaciones exclusivas y mas cuotas, más medios diagnósticos sofisticados y terapias inaccesibles, mas viajes a los grandes shoppings del Norte. Nos convertirnos en una serie de individuos prescindibles, anónimos, indiferentes los unos a los otros, codiciosos, resignados.
        Y en cada vuelta dejamos/ pedazos del corazón. No es casual que nuestros modelos de lo exitoso ponderen la "viveza criolla", no condenen actitudes que surgen de nuestro "enano fascista" o simplemente valoren "la estrategia del avestruz", el "no te metás", el paradigmático "yo argentino". No es casual que hayamos desaprendido la solidaridad y aprendido un modelo individualista que nos hace decir "deme dos" si hay abundancia, acopiar si hay escasez, y tramitar con mucho esfuerzo visas, revalidas y pasaportes si no encontramos la salida; olvidando que el destino personal esta inexorablemente atado al del conjunto.
        En nuestro ámbito, desprovisto de los espacios de reflexión necesarios, hemos manejamos en soledad y con alto costo el deterioro de nuestro trabajo, la pérdida de autonomía y el empobrecimiento de la visión y el rol social del médico, el abismo entre los estándares de cuidado y nuestra práctica donde los objetivos terapéuticos cambian y la expectativa de vida cae y el salario o el honorario se hacen magros y vivimos de pequeñas agachadas desde las que juzgamos la inmoralidad y la fealdad de la pobreza.
        Como señala en sus escritos Cornelius Castoriadis, cuando se pierde el sentido comunitario, olvidamos cual es el fin de la sociedad y de nuestra participación en ella: todo objetivo común desaparece, y la actividad social pierde importancia. Previsiblemente, ya no es fácil saber que se espera de nuestro trabajo como médicos, como educadores, policías o legistas. En una sociedad sin proyecto, es esperable que nuestro rol profesional se desdibuje en un mero medio de supervivencia individual, ganar algún dinero, prevalecer con mas o menos éxito sobre otros. Tampoco es fácil reconocer nuestro lugar como padres, como amigos o vecinos. Este suceder se instala como algo natural e inevitable como la sequía o la inundación, ocultando sus causas y antecedentes. El discurso único esconde sus motivaciones económicas y sus devastadores efectos. El mundo en que vivimos es el resultado previsible de una humanidad que considera como principal valor una libertad frágil y angustiosa ligada a un éxito personal, privado y a menudo ni siquiera elegido; la consecuencia lógica de haber dejar de lado lo que Castoriadis llama la verdadera autonomía, la imaginación radical: poder darse -inventar e instituir - con el conjunto social, las propias leyes. Vivimos el producto esperable de la falta de participación comunitaria y de la anulación de nuestra capacidad de crear.
        Como dijera el historiador Ignacio Lewcowikz, es preciso mirar menos los restos del paradigma y mas la oportunidad que deja su caída. Mas que desandar un camino, habrá que andar otros. La pregunta de oro, el "que hacemos", supone que ya sabemos que hay que hacer algo, que ya reflexionamos sobre lo que hicimos hasta ahora, lo que estamos haciendo hoy, y sobre los resultados nos dio; que ya discutimos porque no hacemos mas y ya compartimos cuales fueron nuestros sentimientos en todo este recorrido. Necesitamos pensar... algo que -contrariamente a lo que sostuvo Descartes- difícilmente puede hacerse en soledad. Como también le gustaba decir a Ignacio, hoy la pertenencia es a grupos que se permiten pensar y ayudan a hacerlo. Es improbable que nuestros instrumentos de trabajo y pensamiento sobrevivan sin modificarse sustancialmente.
        Lo que se pierde en el derrotismo de la imposibilidad (casi siempre cierta) de incidir sistemática y eficazmente en los aspectos macro o global, son las capacidades micro, las pequeñas libertades locales y los múltiples gestos posibles que dignifican nuestra práctica, las alternativas pequeño grupales y comunales que otorgan sentido a la tarea, y las diferentes formas de pensarla que pueden ampliar el horizonte de lo posible. Y, sobre todo, en el conformismo de lo posible se cuelan los devastadores efectos subjetivos del fin de la esperanza. Los 12 millones de psicofármacos, el poco cambio logrado en los estilos de vida, el des-empoderamiento de los pacientes en el control sobre su propia salud y nuestra paralela mutación de brujos de la tribu en instrumentos de nuestros instrumentos, sospechados de mezquindad e incompetencia por nuestros semejantes... no son producto, todavía, de un gendarme que nos vigila detrás de la puerta del consultorio. Nuestra participación (por acción u omisión) sigue constituyendo nuestro mundo cotidiano.
        El rol social del médico... es una parte del rol social de la sociedad... que hemos perdido.
        Siento que el futuro me alcanza y pasa, aquí, sentado honesta y bien intencionadamente en mi consultorio, mientras termino estas notas de "resumen" sobre lo discutido en la mesa; mientras tomo un café doble para bajar la hamburguesa del almuerzo y espabilarme antes que llegue mi primer paciente, porque ayer dormí apenas 5 horas y si no despierto, quien sabe con receta le pondré el moño a la consulta.
        Como sostiene el saber popular "hay que creer o reventar". De elegir se trata.


Bibliografía

        Me es difícil determinar el origen de muchas de las frases y de las ideas; sé que pensarlas un producto individual es un equívoco: este es en gran medida un escrito colectivo. Opiniones subjetivas, si, pero sustentadas y sujetas a un pequeño colectivo de pertenencia. Mucho cortar y pegar de acá y allá, las actas de reuniones de la Campaña "la deuda o la vida", la página del Equipo Interdisciplinario de Oncología, del Grupo de Estudio de Cardiología Transdisciplinaria, los textos de Bordieu, Castoriadis, Kush, Lewcowikz, la charla del otro día en el almuerzo, otras fuentes y autores que olvidé. Reclamar la autoría de un texto u otra obra como propiedad, en tanto invención individual (sea la rueda o la perspectiva, el continente americano, la relatividad o la incertidumbre, el realismo maravilloso o la semilla de soja transgénica), requiere mas o menos que este "individuo inventor" haya nacido y resida en una isla desierta. Ni que hablar cuando se trata de corporaciones reclamando patentes.
        Aún un último comentario: hace poco, preparando un curriuculum, veía discriminado el puntaje de los trabajos con "autor único" y de "autores múltiples"; los primeros, claro, mas valiosos. ¿Simple lógica?. ¿Casualidad?. ¿Estímulo al trabajo en soledad?, ¿a la mezquindad con el conocimiento?. ¿Modo instituyente de ser y estar en el mundo y de pensarlo?. Como la proclamas de "no hay enfermedades sino enfermos" se vuelve cínicas al lado de giros verbales cotidianos como "el linfoma de cama 23", la "interdisciplina" y demás modismos políticamente correctos, contemporáneos y progresistas, palidecen ante los puntajes que ordenan los "concursos" de las Instituciones que como cuerpo nos cobijan y proyectan, encierran o silencian.
        La lista a continuación muestra algunas vínculos a páginas significativas y algunas referencias a lecturas posibles sobre el/ los temas, arbitrariamente recogidas según la fragilidad de los discos rígidos y las proteínas amarillas de la memoria.