El Nuevo Programa Médico Obligatorio (PMO):
Nuevas escalas de cobertura en medicamentos para patologías crónicas
Alcance nacional para obras sociales y prepagas


Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar

Nota: el presente artículo corresponde a un suplemento del curso a distancia E-Farmaco 2004.


Introducción

        El Ministro de Salud, González García, ha publicado la resolución nro 310/04 en el Boletín Oficial del 15/4/04, la cual entró en vigencia ayer, técnicamente. Tal resolución (disponible en formato PDF para quienes la soliciten por e-mail) establece nuevas pautas de cobertura para los medicamentos de uso en patologías crónicas - definidas por el ministerio, taxativamente.
        Recordemos que el sistema previamente en vigencia tenía dos niveles definidos de cobertura, para afiliados a obras sociales y prepagas: 40% y 100%. El 40% se aplicaba a los medicamentos "ambulatorios" (de compra en farmacias, para pacientes no internados), en tanto que el 100% de cobertura se aplicaba a los medicamentos suministrados en internación y a los llamados "programas especiales".
        El objetivo de este suplemento es informar las características salientes del nuevo sistema, y presentar un análisis crítico del nuevo mecanismo y del anterior, dada su aplicación a nivel nacional.

Más detalles: el sistema anterior -que en buena parte, persiste:

        El nivel de cobertura del 100% en "programas especiales" es subvencionado por el Estado, y cubría nominalmente los tratamientos de HIV-sida, trasplantes y oncológicos, entre otros (reembolsados por el Estado, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud con unos meses de demora y a valores entre el 70 y el 120% de lo realmente gastado, según qué empresa gestora negociase la relación con el ministerio - a través de un mecanismo conocido como APE . Administración de Programas Especiales). En otras palabras, el estado viene financiando a Swiss Medical, Galeno, Tim, Medicus, OSDE, y a las obras sociales, en lo que gasten en estas patologías - que a su vez, ellos cubren a regañadientes o no cubren. Adicionalmente, memoriosos y memoriosas recordarán cuando en los 90, algunas prepagas (Dochtos, entre ellas, pero hubo muchas) incrementaron sus cuotas (cuándo no) "para cubrir los oncológicos". El aumento excedió con creces el impacto del gasto de oncológicos prorrateado por afiliado ("per capita").

        También deben cubrirse al 100% los medicamentos administrados en internación (por lo cual, toda esa propaganda de "es más caro, pero reduce la tasa de internación o su duración", termina siendo costeado por el pobre afiliado, que debe irse rápido a casa, y pagar de su bolsillo medicamentos caros que le permiten justamente eso: que la obra social o prepaga se ahorre la cama, mientras él o ella pagan la mayor parte de la cuenta de la farmacia - y los descartables - en casa).

        El resto de los medicamentos ambulatorios tenían una "cobertura" del 40% (cualquier individuo avispado ya sabe: se obtiene un 40% de "descuento" sin carnet, pagando en efectivo, en muchas farmacias, en Bs As. Por lo tanto, ese "descuento" es un artificio, y refleja un real sobreprecio de 40% en la formación del "precio de lista" que pasa a ser "el precio para giles", o "el precio para las situaciones de apuro", que afligen más a quienes viven en peores condiciones, y no tienen acceso a la información - asimetría de la información: un clásico de la economía).


El nuevo PMO

        Así las cosas, qué representa el "nuevo PMO" en la versión publicada, resol 310/04? En primer lugar, no se reformó el PMO, entendido como el sistema de prestaciones obligatorias. La vez que sí se lo reformó globalmente fue en el 2002, con la introducción del PMO-E o "de emergencia". La presente resolución ministerial sólo modifica los niveles o bandas de cobertura de ciertos medicamentos.

  1. Establece una nueva "banda de cobertura", con la definición de ese 70% de descuento para medicamentos para patologías crónicas, entre las que figuran: diabetes mellitus, hipertensión, insuf. cardíaca, hipercolesterolemia, enffermedad coronaria, epilepsia, asma y otras.

  2. El porcentaje de descuento se calcula en base a un "precio de referencia" (en general, tomando como base el precio de venta al público de la copia más barata disponible en el mercado), con lo que ese porcentaje pasa a ser un descuento de monto fijo: si el paciente elige el fármaco (copia, porque genéricos no hay) más barato, entonces su descuento es del 70%, pero si elige el más caro, tendrá que poner la diferencia, y su porcentaje de descuento (sobre precio de lista del producto elegido) será menor.

        La resolución, en formato PDF, toma 60 carillas. La versión impresa en el Boletín Oficial es un "monumento a la letra chica". Luego de los considerandos de rigor, se sigue una categorización de los medicamentos, ordenados según el sistema conocido como "clasificación ATC": un sistema de descripción según aparatos y sistemas, con diferentes niveles alfa-numéricos. Así, los medicamentos para el aparato digestivo pertenecen al grupo A, los cardiovasculares al C, y a ello le siguen dígitos para indicar, por ej, antiácidos, o antihipertensivos, o vasodilatadores coronarios, y otros dígitos para indicar la familia farmacológica y la droga. No es una clasificación que facilite las cosas al médico ni al paciente, pero "es lo que hay". Para cada medicamento (por su nombre científico) se indica el nivel de descuento otorgado: 40, 70 o 100%. Algunos de ellos, sólo son aceptables mediante un mecanismo de "uso normatizado". Son los que se consideran "alternativas". Por ejemplo, entre las estatinas (drogas para reducir el nivel de colesterol), figuran con descuento de 70% el simvastatin y el pravastatin. El atorvastatin figura aparte, como "alternativa", en casos precisamente estipulados, que requerirían intervención de una auditoría de medicamentos.
        La mayor extensión de la resolución se dedica al anexo que lista los productos (especialidades medicinales) aprobados por ANMAT, con su marca, presentación y precio, y el "precio de referencia" y el nivel de descuento otorgado.


Para los pacientes oncológicos

        Lamentablemente, el ministro viene rehuyendo tomar una decisión sobre los "protocolos nacionales oncológicos", es decir, sobre las sistemáticas de tratamiento de los diversos cánceres con medicamentos. Estas sistemáticas, según la redacción original del PMO serían las que determinarían qué tratamientos cubrirían las obras sociales, prepagas y el estado, por lo que su relevancia es muy elevada para determinar la calidad y extensión de la cobertura terapéutica en cáncer.

        Recordemos que el anterior ministro Lombardo intentó "meter por la ventana" unos "protocolos" bochornosos, sin base científica, obsoletos y orientados a la sub-prestación, en el 2001. Luego de amplio rechazo, y del fracaso de propuestas varias, el actual ministro dejó sin efecto formalmente (por resolución publicada en el Boletín Oficial el 2 de abril de 2002) aquellos "protocolos" tan lamentables. Pero no pudo, no supo o no quiso publicar nuevos "protocolos" basados en la evidencia científica y los criterios internacionalmente reconocidos - propuestos por nuestro Equipo a principios del 2003. Y así transcurre el tiempo, sin normas basadas en resolución, sin un criterio médico-sanitario. Lo mismo sucede con las normativas (ausentes) para la cobertura de antieméticos y analgésicos para pacientes oncológicos.


Pero el nuevo PMO...

        El nuevo PMO "se escapa por la tangente". Hace mención de "cobertura al 100%" de medicación oncológica, antieméticos y analgésicos "según los protocolos nacionales"... que se sabe, no han sido firmados por el ministro. Es lamentable que en ese nivel se pretenda continuar ignorando la realidad, y que se deje a los pacientes librados al arbitrio de las obras sociales y prepagas (y a las instrucciones y - pocas o muchas - "luces" del auditor de turno, que suele preguntarle al gerente de turno).

En resumen: para los pacientes oncológicos, se pretende que "la casa está en orden". Pero ya pasaron las Pascuas.


Luces y sombras de la resolución

        Un innegable aspecto positivo es que la administración parece reconocer - al fin - que los pacientes se hallan prisioneros de los laboratorios, particularmente en el caso de quienes sufren patologías crónicas y requieren medicación "de por vida". Generar un descuento más profundo para estos pacientes permitiría aliviar el gasto de bolsillo mensual, y sería la primera vez desde el continuo Duhalde-Kirchner (con el mismo ministro de salud, por cierto!) que se toma una medida dirigida a aliviar a los afiliados/pacientes. Recordemos que fue este mismo ministro el que rebajó la cobertura de medicamentos de 50 a 40% de un plumazo, en medio de la emergencia económica (que - ya que estamos - lleva más de dos años y se sigue prorrogando, "bajo su digna dirección"... piedra libre para hacer como el ministro guste, bajo la cubierta de "emergencia sanitaria": "la guerra es la guerra"...).

        Recordemos también que es realmente este gasto de bolsillo del paciente/usuario el que financia la totalidad del sistema de comercialización de medicamentos, ya que en realidad, las prepagas y os casi-casi no cubren nada, y algunos reintegros por los APE (administración de programas especiales) son lesivos para el estado-bobo-pero-no-tanto, que emplea a directivos de al menos una de estas "empresas gestoras" como funcionarios y asesores ministeriales.

        Una forma de profundizar en el análisis de las implicancias del nuevo PMO para los pacientes con patologías crónicas es plantear la situación previa con la que podría darse en breve, al implementarse la resolución - si ésta tuviese amplia aceptación. En el caso de un paciente con patología coronaria, quien hubiese sido sometido a la inserción de un "stent", habría más probabilidades (al menos, la resolución lo apoya) para obtener cobertura al 70% de clopidogrel, en tanto que con el PMO-E, tendría suerte si le reconocieran el 40%. Muchas obras sociales rehusan cubrir productos de costo moderado y alto - no siempre con justificación médico-sanitaria para su proceder.

        De entre los detalles técnicos, si bien en líneas generales se ve un intento de primacía del "criterio médico-sanitario" (es decir, que los expertos que redactaron este documento dieron muestras de un profundo conocimiento en el área de los medicamentos, y su utilidad terapéutica, más allá de influencias externas), surgen dificultades que hacen pensar que el documento final pudiese representar un "collage" de diversa autoría, y con una lucha de lobbies - que, quizás, ni lucha fue...- que da origen a un documento desprolijo y con serias inconsistencias: no primó el criterio médico-sanitario, sin duda. Primaron los intereses económicos sectoriales.

        De entre los anticonceptivos, por ejemplo, figuran casi todos los aprobados por ANMAT. Incluyendo los "desaconsejables" médicamente, por tener formulaciones obsoletas, con excesiva dosis de estrógenos (más peligrosos), y los generalmente desaconsejables anticonceptivos inyectables (dosis altas, más intenso y prolongado sangrado genital). En algunos casos, directamente se cubren anticonceptivos NO aprobados en Estados Unidos - lo cual aviva viejos recelos.

        Una dificultad importante es cómo se implementará el "poder de policía" para controlar que efectivamente se cumpla la resolución.


Problemas

        Como toda administración que se apoyó en un aparato partidario ajeno para "llegar", aquí van a presentarese problemas no menores:
        Esta resolución, técnicamente, también obliga al PAMI (ahora intervenido por el ejecutivo) a adaptar sus "bandas de cobertura" - que son de 30%, 50%, 70% y 100% - a la presente normativa.
        El Pami ya tenía acuerdos con los laboratorios que ponían al instituto en manos de los proveedores (laboratorios), dándoles la "caja" y el "contralor" a éstos (desde el 96, más abiertamente). El pami, principal caja recaudadora para la política, los laboratorios y los proveedores... va a aceptar? Se le descompagina el negocio!
        Porque NO TODOS los medicamentos aprobados por ANMAT para uso crónico están contemplados en el listado del 70%. Ah-ah!!! Parece que los compiladores tienen su experiencia y han decidido seleccionar medicamentos a cubrir según "criterio sanitario" (ensayos clínicos en fase III, y patrón de aprobación en el mundo y de cobertura por la seguridad social de otros países). Con lo que algunos "líderes del mercado argentino" quedarían afuera.. (suele suceder que el líder es, muchas veces, el peor medicamento disponible, desde lo científico, y se impone por... políticas comerciales y propaganda, y a veces por incentivos. Ejemplos sobran).

        Otro punto sin resolver: Si el 40% implicaba casi gasto cero para las obras sociales, el 70% de cobertura implica "gasto-superior-a-cero". Quién paga? Cómo se financia? Qué habrá hecho el ministro para que no haya habido una brutal explosión ante esto?
        El ministro hizo cosas: desde el ejecutivo nacional, la Sra. Patricia Vaca Narvaja (Subsecretaría de defensa del consumidor - Nación) pactó con las prepagas: cómo se explica, si no, que en febrero saliera en los medios diciendo que un 11-15% de aumento en febrero era escandaloso, y que iban a tener que devolver y afrontar multas (las prepagas) que se pediría una audiencia con Kirchner, que se juntarían 100.000 firmas..., y después de todo eso, que en marzo nos diga que un 9-10% es OK, que nada de multas, y a callarse todos la boca? O sea: hubo algo para las prepagas.

        Y para las obras sociales, qué compensación hay? Cómo?! Quieren más? En el 2002, el ministro de (falta de ) salud les concedió un PMO "en menos" (el PMO "de emergencia" ---- que viva la emergencia, y que dure 100 años, gritarían los sindicalistas!), recortando sus obligaciones. Todo eso, en medio de un aumento salvaje de precios de medicamentos. Afiliados, agua y ajo!!!
        O sea, a las obras sociales, ya les dio. No sabemos si les va a dar más, todavía.
        Y al PAMI, qué le va a dar? Es la caja política de varios gobiernos... epa, epa!
        Y a los laboratorios?


Buenos Aires, mayo de 2004.