Desde la
cuna
Al finalizar los
estudios de grado con al menos 7 años de formación en la ansiosa espera de
ejercer la vocación, un graduado debe decidir su futuro entre tres grandes
posibilidades:
La Residencia: La
utopía
Definición y
Objetivos: La Residencia de
Salud es un sistema educativo del graduado reciente que tiene por objeto
completar su formación integral ejercitándolo en el desempeño responsable y
eficaz de la disciplina correspondiente.
Las Residencias de
Salud, cualquiera sea su especialidad u orientación, se desarrollarán según un
programa educacional predeterminado, con un régimen de trabajo de no menos de 48
(cuarenta y ocho) horas semanales, con dedicación exclusiva y mediante la
ejecución personal, bajo supervisión, de actos profesionales de complejidad y
responsabilidad crecientes.
El Sistema Nacional
de Residencias fue establecido por la ley 22.127, sancionada en diciembre de 1979, con el objeto de
“complementar la formación integral del profesional ejercitándolo en el
desempeño responsable, eficiente y ético de las disciplinas correspondientes
mediante la adjudicación y ejecución personal supervisada de actos de progresiva
complejidad y responsabilidad”.
Número
de puestos disponibles:
este año fue de 575 (lo que incluye también personal administrativo, sociólogos,
enfermeras, etc.) para 7.200 médicos aspirantes.
La
diferencia principal entre las residencias públicas y privadas reside
en los requisitos para presentarse a cada una, siendo las públicas más exigentes
y burocráticas.
La Concurrencia: Lo que hay
Las concurrencias del
Equipo de Salud constituyen un sistema honorario de capacitación profesional de
postgrado a tiempo parcial, desarrollada bajo condiciones de programación y
supervisión con el objetivo de formar en el ámbito intra y extra hospitalario
profesionales capacitados en beneficio de la comunidad.
El sistema municipal de
concurrencias está integrado por las siguientes áreas (disciplinas o
especialidades), cuya duración se indica para cada una de
ellas:
§
Concurrencias Básicas o que no
requieren concurrencia o residencia básica
previa.
§
Concurrencias en especialidades no
Médicas.
§
Concurrencia a desarrollar con
Concurrencia o Residencia incompletas.
Estudios de Posgrado: Opciones
no-asistenciales
Porque la medicina
tiene vastos campos con variedad de actividades, también pueden
considerarse:
- Carrera Docente
- Carrera de especialización Principal o
Derivada
- Programas de actualización
- Doctorados
- Maestrías
La residencia forma parte del plan prototipo de los estudios de
medicina, pese a que las posibilidades de realizarla son muy bajas, es
interesante observar cómo continúa la vida de un
residente.
Puede desempeñarse como jefe de residentes. Según el reglamento que
los rige “el Jefe de Residentes será un
profesional que ha cumplido con el ciclo completo de la residencia, elegido -
preferentemente - de entre los que recién hayan terminado el mismo
programa. La selección será
efectuada por una comisión ad - hoc presidida por el responsable del programa, e
integrada por un profesional de planta del servicio u organismo respectivo y un
Jefe de Residentes saliente. La evaluación será realizada conforme al leal saber
y entender de los responsables y la fundamentación del veredicto constará en un
acta levantada al efecto. Uno de los elementos a considerar será la opinión del
conjunto de los residentes del programa.”
En el caso de postularse y recibir
un nombramiento en la institución donde cursó sus estudios u otra, el médico
puede trabajar, por ejemplo, por la mañana en las salas de internación. Por la tarde en los consultorios externos en el
mismo lugar, en otra organización o si cuenta con los medios, puede atender en
su consultorio privado. La noche también hay actividades que realizar, las
guardias, que pueden limitarse a una institución, cumplirse en el domicilio
(aguardado el llamado al servicio) o sobre una
ambulancia.
Este difícil ritmo de
vida tiene una amplia variedad de alternativas, ya que el ejercicio de la salud
puede plasmarse en otras actividades:
§
Docencia e
investigación
§
Periodismo y
literatura
§
Administración y auditoría
medica
Funciones del
Médico Auditor
Es una herramienta de las organizaciones para controlar a sus prestadores a todo
nivel:
Estructural: chequeo de la infraestructura y personal
Procesos:
evaluación de los tratamientos aplicados o estudios requeridos
Resultados:
realización de estadísticas por casos resueltos/ no resueltos/ muertes.
Los
médicos interesados en esta disciplina pueden capacitarse en SADAM (Sociedad
Argentina de Auditoría Médica) o FAMEDIC quien, por ejemplo, garantiza la
formación de auditores aptos para:
Servicios de Auditoría
Médica
Prestaciones médicas
ambulatorias.Prestaciones médicas en
internación. Prestaciones
odontológicas. Prestaciones
farmacéuticas. Prestaciones
bioquímicas.Acreditación de
prestadores. Asesoramiento sobre
negociaciones contractuales. Dictámenes sobre
reintegros. Liquidación de
facturaciones. Información periódica
y a demanda para la gestión en Servicios de Salud.
Asesoramiento para
Comités de Bioética en Servicios de Salud.
Tanto en esta rama de
la medicina, como en todas las demás, los que toman las decisiones son
responsables por ellas. Esta responsabilidad moral parece ser ignorada en muchas
prácticas y también en el momento de los reclamos legales, en los cuales los
blancos de denuncia son las organizaciones donde trabajan estos profesionales. A
ese nivel se manejan capitales muy importantes, allí radica el interés en
demandar por montos proporcionales.
ENTREVISTA AL DR. RAUL DE LOS SANTOS, SECRETARIO ACADEMICO DE LA
FACULTAD DE MEDICINA
Según la UBA, el problema se agrava año a
año
Por Pedro
Irigoyen.
¿Cómo es la situación de los residentes?
El problema es
que hay demasiados postulantes y escaso número de vacantes, las cuales,
incluso, están en retracción, porque algunos organismos como los hospitales
del Gobierno de la Ciudad, que están reduciendo sus plazas por falta de
presupuesto y por achicarse los servicios. Ortopedia, por ejemplo, tiene 12
vacantes en toda la Ciudad, cuando antes tenían tres por hospital. De manera que
entre los cuatro mil médicos que se reciben anualmente en todo el país, más las
vacantes que están en retroceso, el problema se va abismando cada vez más con
gente que no puede acceder. La facultad tiene una firme decisión de aumentar las
vacantes de residentes, pero para eso hacen falta, primero dinero, y después
lugares.
¿Es indispensable
la residencia?
Estamos hablando
de médicos que se forman casi tácitamente, y su formación se completa en la
residencia. Es decir, el curso de pregrado, o sea los siete años que dura la
carrera de medicina son formativos, casi no alcanzan para ejercer y
requieren el complemento casi indispensable de la residencia. De manera que
si tenemos vacantes sólo para la tercera parte de los graduados, tenemos dos
tercios de los graduados que no tienen dónde acceder. A esto hay que sumarle
que el que no consigue entrar este año puede presentarse el año siguiente y el
otro, hasta que desisten por cansancio.
Esto tiene un
agravante, que es que a las residencias, por lógica, entran los mejores
promedios, los que poseen los mejores antecedentes, y no acceden los que
contestan peor y los que tienen peores antecedentes, que serían, teóricamente,
los que más necesitan la residencia. Es decir, los que menos habilitación
tendrían para pasar a la práctica individual, autónoma. Ellos son los que más
necesitarían aprender para poder pasar a trabajar como médicos. Y son los que
no entran. Hay que ponerse en el lugar de la población, que sabe que son
médicos que están avalados por un título que otorga la facultad y que
directamente los habilita para la práctica, de los cuales sólo un tercio hizo la
residencia, y el resto no la hicieron. ¿Cómo hace la gente para protegerse
del médico que no tuvo la posibilidad de capacitarse en una residencia?
¿Corren con
ventajas los alumnos de las universidades privadas?
Las privadas
tienen un título habilitante, son universidades que están habilitadas por ley, y
sus alumnos se presentan al mismo examen. Las calificaciones son buenas, ya que
las privadas tienen menos alumnos, a los cuales tratan más intensivamente y son
muy seleccionados. En las residencias concursadas de la facultad o de la
municipalidad, se ven cada vez con más frecuencia graduados de universidades
privadas. Algo que todavía no se ha resuelto, es que en algunas facultades de
medicina privadas, el promedio de calificaciones es muy superior al promedio
que tienen las universidades públicas. Puede ser que tengan mejores alumnos, no
lo sabemos, o la otra interpretación, que es que sean más generosos con las
calificaciones. En la UBA hubo una propuesta de bonificar con un
punto más en el promedio a los alumnos de la propia facultad que se presentaran
a residencias de la Ciudad de Buenos Aires. Es decir, un plus de calificación.
Hubo casos absurdos, como el de alumnos que tenían más de 10 de promedio.
Un alumno con 9,27 de promedio, y aparecía con un promedio de 10,27. Hubo
protestas de varias facultades, y de hecho, la provincia de Buenos Aires anuló
ese punto.
¿Cómo son las
posibilidades de hacer residencias en hospitales
privados?
Son muy variadas,
el Italiano es un Hospital excelente, es una de las opciones que más eligen los
postulantes. Y hay otros hospitales privados, no voy a decir cuál, donde la
residencia es usada como mano de obra barata, donde la calidad docente es
menor y por consiguiente van los que no tienen opción a otros lugares. Si
tuvieran que hacer una compulsa estricta no podrían habilitarse como
residencias. Lo que pasa es que nos faltan tantas, que un poco se hace la vista
gorda con eso.
¿Cómo es la
situación en el Interior del país?
El problema es
parecido porque también las residencias están en retroceso, son costosas. Todas
las residencias son costosas porque tienen mucho tiempo formativo y es escasa la
parte asistencial, es decir la productiva. En las grandes ciudades la situación
es similares. Desde el punto de vista del número, no aportaría
soluciones.
¿Cuál es la
solución a este problema?
La solución es
la que usa Canadá, que incorpora a las facultades de medicina del país tantos
alumnos como vacantes aseguradas de residencia tiene. De manera que si uno
piensa que la residencia es una formación casi obligatoria, por no decir
obligatoria, del médico en el postgrado inmediato, uno debiera asegurarle que
así como tienen bancos en el pregrado, también deberían tener bancos en la
residencia.
¿Cómo se
restringe el ingreso?
La solución no es
un examen arbitrariamente duro o difícil, sino, tratar que haya la cantidad
necesaria de vacantes para que los que tengan la aptitud para estudiar medicina
puedan hacerlo. Lo más lógico sería intentar convencer a los alumnos que está
saturada la plaza de medicina, tanto en la formación de pregrado como en el
trabajo como médico y, en cambio, en el país se necesitan, por ejemplo,
ingenieros navales, que no hay. Son requeridos por las empresas y no hay gente
que satisfaga la demanda.
“Es
la realidad la única verdad, o
La
verdad la única realidad?”
P.P.
Preguntas mas
frecuentes:
¿Existen distorsiones en el patrón
de tratamientos médicos?
Si, por ejemplo: la relación normal
entre cesáreas y partos normales es 1/3. Según estudios estadísticos realizados
en instituciones privadas de salud de la Capital Federal, este patrón se ve
conservado los primeros días de la semana, pero hacia los días jueves y viernes,
el mismo se invierte. Una probable respuesta a esta extraña situación es la
comodidad del personal que prefiere apresurar los nacimientos y así evitar el
trabajo durante fin de semana. Estas prácticas desleales no representan la
política de la institución donde se realizan, al contrario, estas también se ven
perjudicadas ya que tienen que costear más días de
internación.
¿Existe sobreprescripción de
fármacos?
Si, y por doble
causa…
La primera y principal, (y más
escalofriante) es iatrogénica: la ignorancia de médicos incapaces de realizar un
tratamiento adecuado con elementos menos agresivos y/o profesionales que no
quieren disponer de más tiempo en hacer evaluaciones exhaustivas sino que
indican casi al azar un posible tratamiento o alguna droga paliativa. También están
los casos de los “médicos-amigos” que ceden a los caprichos de sus pacientes
sobre -y a veces mal- informados.
La otra influencia que hace a la
sobreprescripción es la que ejercen los laboratorios con sus variadas
herramientas como la publicidad y los visitadores médicos, donde el único
interés es recuperar su inversión en el desarrollo de nuevas drogas y obtener la
mayor ganancia posible.
Sobreprestación: Estrategia de los
prestadores en cuyos contratos la facturación se realiza por práctica realizada,
para favorecer su economía a través del sobre uso de recursos. Se hace más de lo
necesario.
Sobrefacturación: Trampa
administrativa realizada por los prestadores hacia sus contratantes, con el objetivo de facturar servicios no
efectuados a los pacientes. Se cobra más de lo que se
hace.
Capitación: tipo de contrato por el
cual la institución contratante paga por anticipado una suma fija de dinero por
cada afiliado a un prestador para que estos dispongan de sus
servicios.
Pro: Estadísticamente sólo el 30% de los empadronados utilizará los
servicios, por lo
tanto existe la posibilidad de obtener muchas
ganancias.
Contra: Esta situación conduce a la subprestación, es decir, la
disminución del uso de recursos para el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes, con el objeto de disminuir los gastos y así aumentar las ganancias.
Función de los Médicos
de Cabecera:
Un médico de cabecera,
de buena fe, tiene un rol básico en un sistema de salud organizado desde la
Atención Primaria de la Salud, recibiendo los pacientes, elaborando su historia
clínica y ocupándose de las enfermedades de mayor prevalencia en la sociedad a
la que pertenece. Así, se logra una atención más personalizada e integral, y se
evitan consultas a especialistas sin necesidad, ahorrando en estudios de alta
complejidad indagando detalles sin objetivos claros.
En cambio, un médico de
cabecera que trabaja para una prepaga probablemente tenga un papel menos
altruista, una especie de gate-keeper o
arquero persuadiendo a los pacientes de que no es necesario que ingresen al
servicio.
Medicina Basada en
Evidencia: es la práctica médica restringida a lo avalado científicamente.
Constituye una estrategia de aprendizaje y formación continua que vincula a la
investigación biomédica con la práctica clínica cotidiana. Provee los elementos
necesarios para la interpretación crítica de la información publicada Garantiza
una atención médica de buena calidad. Para aplicar este criterio a la clínica es
fundamental la Formulación
correcta de la pregunta y la búsqueda de información de calidad para solucionar
el problema:
Calidad
de la evidencia
Según
de qué tipo de estudio proviene, la evidencia se clasifica en tres
grados.
·
Evidencia
grado I:
obtenida a partir de por lo menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado
bien diseñado.
·
Evidencia
grado II-1:
obtenida a partir de ensayos controlados NO aleatorizados y bien
diseñados.
·
Evidencia
grado II-2:
obtenida a partir de estudios bien diseñados, realizados preferentemente en más
de un centro o por más de un grupo de investigadores. Estos pueden ser de
cohortes prospectivas (2a) o retrospectivas (2b), o estudios caso control
(2c).
·
Evidencia
grado II-3:
obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con grupo control
o sin él. Incluye resultados contundentes producidos por experimentos no
controlados
·
Evidencia
grado III:
opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos.
Como
consecuencia del desarrollo de la medicina, la incorporación de nuevas
disciplinas y las faltas cometidas propias de cualquier sistema en crisis, los
médicos cambiaron su nivel de aceptación social. Basándome en las respuestas de
pacientes, así como de los mismos expertos se nota una posición contradictoria
en cuanto a la popularidad: existen los médicos de corazón que gozan de mucho
respeto, así como los que abusan de su saber para beneficiarse económicamente.
Cada ser tiene el poder de dirigir sus acciones a los objetivos más nobles, pero
aunque el cambio se inicie, lamentablemente no creo que los médicos de mi
generación veamos los frutos, ya que como dijo alguna vez Nietzche “Me ha
trastornado, no que me hayas mentido sino el no el no poder creerte
”
El cuidado gerenciado o managed
care es un sistema de salud donde los encargados de ofrecer el servicio y
del control de la administración son empresas privadas. La principal
característica es que se asume la responsabilidad total del cuidado de la salud
de una población determinada y la aceptación simultanea del riesgo financiero
inherente a dicha responsabilidad (joint
venture).
Un ejemplo esta dado por Tim Galeno Life, una managed care controlado por el
grupo EXXEL que alcanzo en 1996 ingresos de 181 millones de
pesos.
La consigna del cuidado gerenciado
es brindar una oportunidad para extender y superar los ideales de la atención
primaria de la comunidad, integrando atención primaria, secundaria y terciaria.
De esta manera, puede ser visto como una forma de atención mas abarcadora,
orientada hacia una población definida (los que puedan pagarlo) y que permite
ofrecer una alternativa para brindar un beneficio igual o superior al logrado
por el sistema de atención primaria.
Existen algunos modelos de cuidado
gerenciado como ser el del Health management organization (HMO) en el cual los
médicos son empleados asalariados de una empresa privada de salud; o el modelo
de grupos de médicos independientes organizados para ofrecer servicios a través
de arreglos contractuales.
Hacia 1996 aproximadamente 50
millones de estadounidenses recibieron su atención medica a través de sistemas
del tipo del Health management organization contratadas por sus empleadores,
mientras que en 1985 solo eran 15 millones. Por lo tanto esta claro que el
sistema abarca cada día a un sector mas grande de la población y actualmente se
esta expandiendo a nivel mundial.
En Chile, por ejemplo, la
constitución de 1980 aprobada por Agusto Pinochet permitió la desviación de
fondos públicos de seguridad social para instituciones privadas de cuidado
gerenciado (Instituciones de Salud Previsional [ISAPREs]), las cuales
podrían ser compradas por empresas multinacionales.
Mientras la pobreza y desigualdad
continúen creciendo en Latinoamérica el numero de familias con ingresos
suficientes como para pagar un servicio de este tipo aumenta, lo cual representa
un beneficio para las empresas encargadas de “gerenciar nuestra salud”. Los
consumidores son atraídos por un servicio continuo y de mayor tecnología al
brindado por los sistemas públicos de seguridad social.
Muchas corporaciones
multinacionales están buscando hoy en día servicios de cuidado gerenciado para
sus empleados en compañías del extranjero como es el caso de corporaciones de
IBM, Jhonson & Jhonson y Hewlett Packard en México las cuales están
intentando formar una asociación para promover el desarrollo del managed
care.
El Banco Mundial afirma que la
ineficiencia del sistema de salud pública de Latinoamérica ha obstaculizado la
repartición de servicios así como la reducción del índice de pobreza. El reporte
propone generar incentivos para la compra de seguros privados y privatización
del sector público haciendo énfasis en la prevención primaria y la atención
sanitaria.
La opinión de los países de
Latinoamérica es que el Banco Mundial ha promulgado la ideología de que “la
salud es un asunto privado y su cuidado es un bien privado”. Ha apoyado
iniciativas de cuidado gerenciado que convierten a instituciones de salud
publicas y fondos de seguro social en bienes de instituciones
privadas.
Por lo tanto, es el cuidado
gerenciado realmente un sistema que brinda un mejor atención medica a sus
supuestos beneficiarios o es simplemente un nuevo negocio de companias
multinacionales que se llevan el dinero aportado hacia sus países de origen.
Obras
Sociales y PAMI:
Cada
sindicato de trabajadores aglutina a los trabajadores de determinada rama de la
actividad económica ofreciendo además de los servicios clásicos los servicios de
Seguro Médico (podríamos considerar al PAMI como el sindicato de los
trabajadores retirados). De esta forma, los trabajadores con pertenencia a
sindicatos quedan de forma prácticamente automática cubiertos con respecto a la
mayoría de los riesgos de salud. El gran inconveniente con respecto a la
cobertura está en que muchos de los trabajadores tienen una relación informal
con su empleador y al no figurar en las nóminas, no acceden a la cobertura de la
Obra Social.
El
financiamiento de éste sistema está dado por el descuento que se le hace al
sueldo de los trabajadores y a los aportes que realizan los empleadores para el
mismo fin. Dichos montos son percibidos por la SUSS (Sistema Unico de Seguridad
Social) y redistribuidos a cada una de las obras sociales.
Las Obras
Sociales, por lo general, contratan la mayoría de los servicios de diagnóstico y
atención a prestadores públicos y privados, pagándoles los servicios a veces
“por prestación”, es decir que pagan los servicios prestados de acuerdo a la
factura y la mayoría de las veces “per cápita”, sistema por el cual la Obra
Social asigna a una institución prestadora, un grupo de ellas o una tercera
entidad intermediaria un monto de dinero determinado por cada beneficiario que
se le asigne a la institución prestataria del servicio.
En algunos
casos los beneficiarios (trabajadores afiliados y sus familiares directos) deben
abonar algún arancel por los servicios utilizados. En otros casos esto no
ocurre, aunque son la minoría.
En
definitiva, ya sea “por prestación” o “per cápita”, el efectivo prestador del
servicio es alguna de las instituciones privadas que hubiese contratado la
atención de los afiliados de determinada obra social, mientras que ésta soporta
la responsabilidad definitiva de la atención y es quién debe pagar en tiempo y
forma a los prestadores. Las obras sociales son entidades sin fin de lucro y por
lo tanto todos sus ingresos se destinan a la gestión del sistema sin generar un
excedente extraordinario que retribuya la gestión.
Empresas de
Medicina Prepaga
Estas
empresas tienen una función parecida a la de las Obras Sociales, es decir,
gestionan un sistema donde existen clientes de dos fuentes distintas, en primer
lugar, los individuos y sus familias que contratan la cobertura de su salud a
cambio de un pago mensual, en segundo lugar, las empresas que contratan
cobertura médica para sus empleados como beneficio adicional a la remuneración
básica. Este beneficio, que a veces se superpone con el que brindan las Obras
Sociales, es pagado en su totalidad por la empresa contratante, sin hacerle
ningún descuento al trabajador.
Al igual
que en el caso de las Obras Sociales, por lo general, contratan la mayoría de
los servicios de diagnóstico y atención a otros prestadores privados (y a veces
públicos), pagándoles los servicios a veces “por prestación” y a veces “per
cápita”.
Si bien la
prestación de los servicios la realizan otras entidades, los responsables por la
correcta gestión y funcionamiento del sistema son las Entidades de Medicina
Prepaga, las cuales exigen una retribución acorde al riesgo empresario y la
inversión realizada, como cualquier otra empresa. Es de destacar que
este sistema no recibe ayuda monetaria estatal.
Circuito de
carenciados o personas sin afiliación a alguna Obra Social o
Aseguradora:
Desempleados,
empleados informales y carenciados
a cargo del Estado, no tienen una cobertura de salud esquematizada. Sus
urgencias son atendidas en forma gratuita por las entidades de atención de la
salud pertenecientes a los gobiernos nacional, provincial y municipal. Cabe
destacar que prácticamente no existen las actividades de prevención y que para
las prestaciones de alta complejidad la demora es
excesiva.