Informe sobre el panel-debate en la Facultad de Medicina, UBA: Medicamentos. A 40 años de la sanción de la ley 16.463 ("ley Oñativia")



        Hace pocas semanas se han cumplido 40 años desde la sanción de la ley 16.463, o "ley Oñativia" (por su impulsor, salteño), también llamada ley de medicamentos. Es aquella de la que se dice que "hizo caer al gobierno de Illia".
        Tomando este aniversario como un "disparador" de diálogo y reflexión sobre preguntas básicas, tales como: cómo está la salud? cómo está la accesibilidad a medicamentos y a salud en general? qué pasa con las patentes? Alguien controla? Por qué no se impulsa la producción pública de medicamentos esenciales?, un grupo de profesionales de la Salud hemos invitado a un panel-debate en el Salón del Consejo Directivo de Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, el cual tuvo lugar el viernes 17 de setiembre pasado.

        La reunión se estructuró en base a presentaciones de expertos, incluyendo especialmente dos profesionales que actualmente dirigen laboratorios de producción pública de medicamentos, en las provincias de Buenos Aires y de Río Negro, seguidas de debate. Los temas y sus expositores fueron los siguientes:


        Lamentablemente, el Dr. Floreal Ferrara, distinguido médico sanitarista y ex Ministro de Salud de la Pcia. Buenos Aires en los años setenta (gobierno de Cámpora), no pudo hacerse presente para la presentación central, titulada "Sistema de atención de Salud", debido a un inconveniente de último momento.

        A continuación se presentan las diapositivas cedidas por los expositores, y se brinda un comentario general sobre la reunión.

        El Dr. Touloupas abrió el panel planteando una dicotomía: modelo sanitario o modelo de mercado? Señaló situaciones puntuales que reflejaban una orientación del Ministerio de Salud de la Nación, del PAMI y de otras instituciones en el sentido de instaurar y consolidar un "modelo de mercado" en el área medicamentos, en el cual la seguridad social cubre productos de eficacia dudosa, o de ineficacia y/o toxicidad evidentes, otras situaciones en que los criterios de cobertura nacional han cedido a presiones y manipulaciones en beneficio de laboratorios importantes, y la contradicción del programa Remediar, por el que se compran medicamentos con préstamos de organismos multilaterales de crédito (más deuda externa) y se los distribuye en centros de atención primaria, pero no en los hospitales públicos. Esto genera que una madre deba viajar varios kilómetros con su hijo asmático (por ej.), desde el hospital, donde el médico que examinó a la criatura prescribe un aerosol con salbutamol, o corticoides inhalatorios, hasta el centro de salud donde otra persona (a veces un médico, raramente un farmacéutico, y a veces...) debería proceder a entregar (dispensar) lo prescripto - en otras palabras, quien prescribe no ve qué se entrega, ni lo tiene a mano, y quien entrega está lejos, con otros horarios ("la salita ya cerró, Señora") y no conoce al paciente. Asimismo señaló la contradicción entre la declaración de emergencia sanitaria y el descenso de la cobertura en medicamentos ambulatorios: "el aumento de los medicamentos es financiado por el bolsillo del afiliado o paciente".

        Esta presentación motivó un interesante y encendido debate.

        La Farm. Soulages analizó contratos entre la industria farmacéutica y la obra social IOMA, y por comparación, del PAMI, y se refirió también a las violaciones a la ley de ejercicio profesional en que incurren muchos de esos contratos (quitan al farmacéutico la facultad de decidir sobre el producto entregado, y en algunos productos, también la de dispensar/entregar; deben firmar documentos en blanco para cobrar sus prestaciones, o certificar prestaciones sin indicar el monto facturado, para luego firmar "declaro que esta información es exacta y completa", o por el estilo). Esto se debe a la interposición de empresas "mandatarias", en su mayoría propiedad de los laboratorios, que "controlan" la prescripción, denegando en numerosas ocasiones la cobertura de medicamentos mediante diversas "chicanas". Además, la denegatoria no se efectúa casi nunca en forma escrita: el farmacéutico recibe un llamado telefónico, y debe comunicarle al afiliado. No raramente, los motivos de estas denegatorias son caprichosos y no se ajustan a las sistemáticas o normativas de tratamiento establecidas en base a evidencia médica. Como "ya está todo pago", cada afiliado es una amenaza al (enorme) margen de ganancia. En las palabras del Dr. Touloupas, estos contratos colocan "al zorro en el gallinero".

        La Farm. Soulages dejó en claro la naturaleza ilegal de varios de estos contratos, particularmente el del IOMA, ya que estaría en violación de sus estatutos.

        El Dr. Juan Garberi presentó la perspectiva y posibilidades de desarrollar localmente una serie de reactivos de diagnóstico molecular de alta tecnología, en particular, para los tests de resistencia genotípica del virus VIH (HIV) a las drogas anti-retrovirales. No tiene ningún sentido médico (ni económico, secundariamente) administrar complejos, tóxicos y costosos "cócteles" de drogas anti-retrovirales si un test molecular nos indica desde el comienzo que el patrón genómico del virus lo hace resistente a esa terapia. Del mismo modo, el monitoreo de la "carga viral" (como indicador de la eficacia de la terapia, y detector de resistencia) puede acoplarse con estudios moleculares a un costo muy accesible, y absolutamente costo-efectivo: el empleo sistemático de los tests moleculares - con diseño local - podría costar unos 70 pesos, y serviría para monitorear y eventualmente re-dirigir (modificar) la terapia A TIEMPO. Simultáneamente, se estimularía el desarrollo local, la investigación aplicada, se daría trabajo a grupos técnicos y profesionales, se sustituirían importaciones, etc, etc.

        Otra parte de la ponencia del Dr. Garberi destacó las prácticas anticompetitivas y en ocasiones, monopólicas, de diversas empresas internacionales de reactivos moleculares. A fin de administrar reconvenciones como corresponde, el Dr. Garberi también indicó que la Facultad de Medicina, en su Centro de Referencia, cobraba aranceles excesivamente elevados por los tests de carga viral y otros - en referencia al patrón internacional, y a lo que se podría realizar en un laboratorio correctamente equipado y manejado.

        La impresión que dejó el Dr. Garberi es que esta situación es "autoinfligida", y que "son decisiones políticas" las que impiden utilizar criterios racionales en esta área.

        La presentación de la Dra. Etchegoyen sobre patentes farmacéuticas analizó los avances de los grandes laboratorios multinacionales, su lobby a través de la Organización Mundial del Comercio (OMC) y los intentos de llevar a diversos países (ej. Ecuador) a acordar protecciones a sus patentes que van mucho más allá de lo aceptado por los países firmantes de la OMC en Doha y otras reuniones. Además, señaló que ante el clamor de diversos grupos, la OMC incluyó en el documento de Doha que ante una emergencia sanitaria, los países deben dar prioridad a las necesidades de salud de sus ciudadanos. En dramático contraste, se presentó la situación de caída de patente del antibiótico ciprofloxacina (de Bayer) en Canadá, ante la amenaza potencial de casos de ántrax en su territorio - amenaza que nunca se materializó, las negociaciones entre Bayer y el gobierno norteamericano (tuvo 5 muertes por ántrax en ataques biológicos en USA - que luego se supo, provenían de un científico norteamericano), versus la persistencia de las patentes ante la pandemia de HIV/SIDA, con 2.5 millones de muertes en Africa, ante la cual, varios laboratorios multinacionales hicieron juicio al gobierno Sudafricano por discutir los derechos de patentes. El otro caso notable, Argentina: ante la emergencia sanitaria declarada, las patentes.... no se tocan. Modelo sanitario o modelo de mercado?

        La Dra. Etchegoyen se refirió a diversos proyectos legislativos impulsados por ella y otros diputados en el bloque Autodeterminación y Libertad: requerimiento de exención del arancel de ANMAT ($ 1.500 por medicamento) para los laboratorios de producción pública, ley nro 1355 de producción pública de vacunas en la Ciudad (la Ciudad aporta fondos para reforma y mejora edilicia, de equipamiento, y para insumos, y los laboratorios de diversas jurisdicciones con que la Ciudad celebre convenios entregan como contraprestación las vacunas pre-acordadas - por un costo final muy inferior al que paga el ministerio de salud nacional por la importación de BCG. Otro proyecto de ley (aprobado esta semana en la comisión de salud de la Legislatura porteña) busca establecer un amplio programa de producción pública de medicamentos declarados esenciales por la Organización Mundial de la Salud, en formulaciones orales, expandiendo la actividad que actualmente se desarrolla (limitada a anti-tuberculosos y anticonvulsivantes) en los Talleres Protegidos, cercanos al Hospital Borda. El proyecto de ley crea una comisión de laboratorios productores, que asesora, monitorea y dirige el plan, modelado en base a las premisas de la ley 1355 de vacunas de la Ciudad: fondos y apoyo, a cambio de medicamentos esenciales para el sistema público de salud.

        La Dra. Scorzo presentó su detallado estudio sobre el rol de la publicidad en la generación de "demanda" para el consumo de medicamentos de venta libre y de venta bajo receta, señalando que "el medicamento no es una mercancía - pero se publicita y consume como tal". Asimismo presentó una iniciativa legislativa en la Ciudad de Buenos Aires, para la prohibición de los anuncios de cualquier medicamento en la vía pública. Como puntualizó la Dra. Scorzo, toda publicidad de medicamentos bajo receta se halla prohibida por la ley cuyo aniversario recordamos, y su texto, al referirse a publicidad de medicamentos de venta libre, señala que no se permite "la que incite a la automedicación". La reflexión de la Dra Scorzo fue: "y qué otra cosa es la publicidad de medicamentos, sino una incitación a la automedicación". Posteriormente pasó revista a los riesgos para la salud por el consumo no supervisado de algunos medicamentos comunes.

        Los precios de los medicamentos constituyen (junto con patentes y publicidad) una "trilogía intocable" para el lobby de los laboratorios. Se citó un concepto de la Lic. Diana Braceras: "el precio de los medicamentos es un fetiche", y se analizó la "anatomía de un precio": costos y manufactura, financiero, investigación y desarrollo, marketing, distribución, impuestos, etc. Se señaló la práctica frecuente de incentivos (legales e ilegales) a la prescripción, desde la información bibliográfica, las lapiceras y recetarios, los viajes (...) y otros; se analizaron estrategias de precios desde el año 1992 a la fecha, las conductas ante la caída de la convertibilidad, etc. Se hizo notar el rol del Estado y de la seguridad social, que abjuró siempre de su rol de ser "formador de precios", y no ejerció ni ejerce su poder de compra (principal comprador del mercado) para obtener mejores condiciones. En estas condiciones, el Estado y la seguridad social (PAMI especialmente) continúan "atendidos por sus dueños" (los laboratorios). Se señaló además que, en base a un análisis farmacoeconómico preliminar, sería posible proveer tres de los medicamentos del programa Remediar a un costo para el Estado de 10-25 veces MENOS que el que paga el ministerio de salud, a partir de la decisión política de incluir a los laboratorios de producción pública como oferentes. Estas cifras surgen del análisis de las formulaciones de sulfato ferroso en solución (gotas), mebendazol en polvo para preparar suspensión, y ácido fólico en comprimidos de 1 y 5 mg, y han sido generadas por el grupo de profesionales que conforma el Laboratorio de Desarrollo Farmacológico (LDF) en la II Cátedra de Farmacología (los médicos convocantes, y un grupo integrado por médicos especialistas, farmacéuticos, ingenieros expertos en gestión de la calidad y en procesos, y psicólogos).

        El Dr. Capuano presentó un panorama de situación y propuestas de cambio desde la óptica de la Cátedra Libre de Salud y Derechos Humanos de la Facultad de Medicina, UBA. Continúa - y seguramente lo hará por un tiempo - la discusión sobre en qué medida hay que solicitarle al Estado que intervenga en pro de los derechos de los ciudadanos (pacientes, etc), o si sería mejor organizarse por fuera del Estado.

        La Cátedra Libre está convocando, en conjunto con otros movimientos e instituciones, a una nueva jornada nacional sobre producción pública de medicamentos, la cual tendrá lugar en la ciudad de La Plata, Pcia de Buenos Aires, los días 8 y 9 de noviembre próximo (probablemente, en la sede de la UNLP).

        El Dr. Cazes Camarero presentó luces y sombras de la situación de la Farmacia del Hospital Posadas, de administración mixta (Nación y Provincia de Buenos Aires), su capacidad productiva, su personal, condiciones edilicias, dificultades operativas, aspectos presupuestarios y políticos. La Farmacia se halla en condiciones de producir más de 120 medicamentos, en formulaciones orales, tópicas e inyectables, y provee regularmente a los pacientes del hospital en forma gratuita. El Dr. Cazes Camarero se refirió a "una cola de a cuatro en fondo, que sale del hospital y a veces se extiende por cuadras", al rol de la ANMAT como "institución defensora de los grandes laboratorios" (con ejemplos). Coincidió con el Dr. Touloupas en que "la marca no garantiza la calidad", y señaló los esfuerzos y compromiso de su Farmacia con la gestión y garantía de la calidad, indicando que "los medicamentos para pacientes sin recursos deben ser los mejores de plaza".

        El Dr. Ricardo Saad se refirió a la trayectoria y experiencia del Laboratorio PROZOME, de Viedma, Río Negro, el cual fue creado como un "programa zonal de medicamentos", para abastecer necesidades de un área, y luego fue expandiéndose, con el apoyo del gobierno provincial. Señaló el Dr. Saad que la dificultad para obtener un flujo continuo de medicamento a granel y otros insumos (debido a actitudes monopólicas de los importadores), más la crisis del 2002 los llevó a un descenso en la producción, que actualmente se ha revertido. El Laboratorio PROZOME ha obtenido recientemente la autorización para importar directamente sus insumos.

        Un punto interesante fue que el Parlamento Patagónico, constituido por acuerdo de las provincias de la región, sancionó una ley que autoriza específicamente la libre circulación intra-región de los medicamentos de producción pública realizada en la Patagonia, conformando así una extensa región de intercambio gratuito. Esta medida fue resistida por la ANMAT, una agencia regulatoria que depende de un sub-secretario en la estructura del ministerio de salud nacional. ANMAT demanda poder para autorizar la circulación interjurisdiccional de medicamentos, requiriendo la obtención de un certificado (de ANMAT). Esta política de ANMAT fue aplicada incluso a donaciones - fue palmario en el caso de la inundación de Santa Fe. El Dr. Cazes y el Dr. Saad estuvieron de acuerdo en conformar una "coordinadora" de laboratorios productores públicos, autogestionada e igualitaria (sólo productores y expertos, sin funcionarios), por fuera de la ANMAT, para tratar de optimizar las decisiones de producción, obtener avances legislativos y regulatorios, y presupuestos apropiados, así como para contrarrestar las trabas burocráticas a su accionar y dar a conocer sus proyectos y actividades.

        Esta reunión-debate tuvo éxito en poner nuevamente "sobre la mesa" la problemática de los medicamentos, los desafíos pendientes, y la necesidad de mejor intercomunicación y esfuerzo mancomunado entre los diferentes actores. Una idea quedó flotando: un mundo diferente, mejor y más justo, no sólo es posible - se lo siente respirar.


        Buenos Aires, setiembre 28 de 2004.


Dr. Pedro M. PolitiDra. Susana B. Etchegoyen.



        Los organizadores agradecemos sinceramente a todas las personas que han colaborado en la preparación y difusión de este encuentro, por su pasión, alegría y espíritu fraterno.