Soporte nutricional en pacientes con cáncer

Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo Clínico, CáncerTeam - Equipo Interdisciplinario de Oncología, Bs. As.
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar


Introducción

        La pérdida de peso corporal es un fenómeno frecuente en pacientes con cáncer, particularmente en presencia de enfermedad avanzada o cuando la respuesta a las terapias antitumorales resulta insuficiente. Los mecanismos postulados para explicar la pérdida de peso severa (caquexia) y desnutrición en los pacientes con cáncer, así como los fármacos útiles para su tratamiento fueron motivo de artículos previamente publicados en esta página:

        En el presente artículo se analiza críticamente el uso y las indicaciones del soporte nutricional, y se pasa revista a las diferentes modalidades disponibles. La actualización provista en la séptima edición en inglés del prestigioso libro de texto de De Vita, Hellman y Rosenberg (1) estimuló el interés para plantear este tema.


Impacto clínico de la desnutrición en pacientes con cáncer

        La magnitud de la pérdida de peso depende en parte del tipo de tumor. Por ejemplo, el cáncer de páncreas se asocia con importante pérdida de peso en un tiempo relativamente breve (10% del peso corporal en 6 meses). La pérdida de peso suele ocurrir como consecuencia de dos grupos de causas:

  1. el tumor mismo, junto con la respuesta metabólica e "inflamatoria" del organismo,
  2. el impacto de los tratamientos e intervenciones diagnósticas.
        La caquexia asociada al cáncer es considerada un proceso marcadamente destructivo, caracterizado por destrucción de la proteína muscular (entre otras) y anomalías en el metabolismo intermedio de carbohidratos y grasas, mediado por una serie de señales celulares (hormonas, factores de crecimiento, mediadores proteicos de inflamación del grupo de las citoquinas: factor de necrosis tumoral alfa (TNF), interleuquina 1, 6 y otras) que conforman una verdadera respuesta "inflamatoria" general del organismo, habitualmente resistente a la sola reposición de nutrientes. Este cuadro, por lo tanto, es muy diferente de la desnutrición simple por déficit de aporte calórico-proteico, y se caracteriza por un estado hipermetabólico sostenido por los mediadores proteicos indicados.

        La pérdida de peso corporal ha sido identificada como un factor de pronóstico adverso en numerosos tumores. Adicionalmente, los pacientes con tumores sólidos frecuentes (cáncer de pulmón, de colon o recto y otros) que pierden más del 5 o 10% de su peso corporal suelen responder pobremente a las terapias establecidas. Este punto es particularmente relevante a la hora de decidir sobre la indicación o no de quimioterapia. Estas consideraciones no deben generalizarse, y dependen en parte del tumor de que se trate. En el caso de cánceres altamente sensibles a quimioterapia y/o radioterapia (cáncer germinal de testículo o de ovario, linfomas), la pérdida de peso tiene menos importancia en la predicción de la respuesta al tratamiento, si bien sugiere la presencia de un mayor volumen o "carga" tumoral.

        Otro punto importante a señalar es que la pérdida de grasa corporal, y particularmente, de proteína muscular, puede interferir marcadamente con la calidad de vida del paciente, y puede facilitar la aparición de complicaciones, tales como retraso en la cicatrización de heridas, escaras, postración e impotencia funcional, mayor riesgo de infección, peor estado funcional general, etc.


Valor del soporte nutricional

        Una aproximación relativamente intuitiva y naive al problema nos llevaría a plantear que si el deterioro nutricional es nocivo, entonces su corrección debería ser automáticamente beneficiosa. Esta inferencia no ha mostrado ser uniformemente cierta. No hay suficiente evidencia para afirmar que la corrección del trastorno nutricional resulte per se en una ventaja en la probabilidad de respuesta o de sobrevida para los pacientes con cáncer. Más aún, en casos seleccionados, el soporte nutricional podría ser deletéreo para el paciente, si se acompañara de una mayor tasa de proliferación tumoral (debida a una hipotética mayor eficiencia del tumor para aprovechar los nutrientes adicionales provistos por el soporte nutricional). Esta consideración fue lamentablemente corroborada en algunos ensayos clínicos en que se evaluó el uso de nutrición parenteral total, algunos de los cuales fueron realizados hace un par de décadas: la sobrevida fue menor con este tipo de soporte nutricional.


Evaluación nutricional

        La evaluación nutricional de pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas incluye diversas dimensiones o niveles:

        Este tipo de evaluación, en manos de profesionales expertos (Lic en Nutrición, y médicos especialmente entrenados) permite estimar la magnitud de la depleción nutricional y, aplicada en forma repetida, ayuda a valorar el impacto de eventuales intervenciones terapéuticas.


Indicaciones de soporte nutricional en pacientes con cáncer

        La preparación preoperatoria es una situación en la que los pacientes oncológicos pueden beneficiarse de un soporte nutricional. Se estima que estas medidas pueden reducir la tasa de complicaciones post-operatorias en un 10%, a la par que se aumenta la funcionalidad, y en ocasiones se reduce la estadía en internación.

        En pacientes con cáncer que no son candidatos quirúgicos, no hay guías o evidencia clínica (basada en ensayos controlados) sobre el potencial valor del soporte nutricional. Cabe reconocer quela mayoría de las prácticas actuales en soporte nutricional son empíricas, y se sustentan en posicionamientos tomados a priori, más que en evidencia. Habiendo hecho esta salvedad, hay situaciones específicas en que hay suficiente consenso como para considerar aceptable el uso de alguna modalidad de soporte nutricional, con la expectativa de mejorar la calidad de vida y prevenir la pérdida de masa muscular o la deficiencia de nutrientes clave, y sin la pretensión de modificar la sobrevida:


        El abordaje de pacientes que se presentan con las tres últimas situaciones listadas incluye el uso de nutrición parenteral total (que debería individualizarse según la severidad en el caso de síndrome de intestino corto).


Técnicas de soporte nutricional

        El espectro de técnicas incluye desde la manipulación de la dieta (en fraccionamiento, textura, calidad, etc) hasta la nutrición parenteral total. Hay acuerdo entre los expertos en que "si hay un tubo digestivo funcional, lo mejor es utilizarlo". Este consenso refleja la comprensión del rol de enterohormonas y diversos otros mecanismos fisiológicos en la óptima regulación metabólica y aprovechamiento de los nutrientes administrados por vía oral o enteral. El empleo de suplementos nutricionales, generalmente líquidos o semisólidos, y con elevada densidad calórica (calorías por ml) es un paso adicional, compatible con la alimentación oral.

        La alimentación enteral requiere la inserción de un tubo o sonda, sea por vía nasogástrica, o por gastrostomía o yeyunostomía. Las dos últimas requieren una intervención quirúrgica, si bien la gastrostomía puede realizarse también con apoyo endoscópico en forma menos invasiva. Los temas a resolver incluyen el volumen, composición y concentración del suplemento a administrar, la modalidad (en bolo, o mediante cortas o prolongadas infusiones), las precauciones para prevenir diarrea, distensión o dolor abdominal, movilización de la sonda y aspiración pulmonar. La vía parenteral requiere la colocación de un catéter venoso central, preferentemente en la vena subclavia, y un meticuloso cuidado de la asepsia y técnica para evitar la (desde ya muy frecuente) infección local y sepsis.

        La selección de técnicas invasivas de alimentación (enteral o parenteral) implica considerar las molestias, riesgos y costos para el paciente. El impacto en la auto-imagen y la psiquis del paciente ante la colocación de sondas o catéteres no es despreciable. La lista de posibles problemas y complicaciones debidas al soporte nutricional es extensa: riesgo de vómito, aspiración (con la vía enteral); posibilidad de flebitis, trombosis, sobrecarga de volumen e infección (más comunes con la vía parenteral). Ambas técnicas deben enfrentar además las fluctuaciones metabólicas (ej hiperglucemia y otras) y los cambios en el balance hidro-electrolítico causados por estas medidas. Y todo esto ante una situación en que no se ha demostrado definitivamente que tales intervenciones prolonguen la vida.

        Un intento de conciliar la rigurosidad de la Medicina basada en evidencia con la práctica cotidiana puede ser la actitud pragmática dirigida a solucionar situaciones de relativo corto plazo (enteritis por radiación o quimioterapia; fístula entérica; obstrucción digestiva alta) con soporte nutricional, junto con una cuidadosa y periódica evaluación nutricional y del estado general y calidad de vida.

        En una segunda entrega se analizarán los productos disponibles como suplementos nutricionales para la vía oral o enteral.


Medidas generales y farmacológicas

        Como se indicó en la introducción, dos artículos publicados en esta página abordan los fármacos útiles en la caquexia asociada al cáncer. Una medida general frecuentemente olvidada es el estímulo de la deambulación y el ejercicio (en la medida que el estado funcional del paciente permita), a fin de mejorar la calidad de vida y promover un estado "pro-anabólico", debido a la liberación de factores humorales durante el ejercicio.


Resumen

        La pérdida de peso corporal y su caso extremo, la caquexia, asociadas al cáncer representan complicaciones importantes, con severo impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. El rol de la intervención nutricional es valorado como más interesante o aceptable en pacientes que cursan situaciones bien definidas (perioperatorio, fístulas, enteritis por los tratamientos) con expectativa de resolución en un plazo más o menos breve, y en condiciones clínicas en que se desea prevenir o evitar deficiencias críticas de macro- o micronutrientes (ej malabsorción, síndrome de intestino corto). El valor de la nutrición parenteral total es muy controvertido. La investigación en este campo progresa lentamente, en líneas generales. Sin embargo, hay medidas simples (ver artículos citados en Introducción) que mejoran la calidad de vida de los pacientes.


Buenos Aires, marzo 7 de 2005




Referencia bibliográfica

  1. Smith JS, Frankenfield D, Souba WW. Nutritional Support. En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (editores). Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2005; pp 2649-2661.