Presupuesto de Salud 2006 para la Ciudad de Buenos Aires
Temas pendientes y puntos a clarificar

Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología.
Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar

Panorama general

        El proyecto presupuestario de la Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires se halla en evaluación en la Legislatura de la Ciudad. El Dr. Donato Spaccavento, Secretario de Salud, expuso el proyecto en una reunión conjunta con las comisiones de Salud y Presupuesto de la Legislatura porteña, el día 31 de octubre pasado.

        En grandes líneas, el proyecto de presupuesto prevé una asignación total de $ 1575 millones para el 2006, continuando una progresión importante respecto de los $ 1265 millones del 2005 (24% de aumento) y de los $ 1070 millones del 2004 (47% de aumento). Expresado en lenguaje técnico, “de funcionario”, cada uno de los siete componentes mayores del proyecto (“programa”) va acompañado de una breve descripción sobre las políticas a adoptar, los objetivos, el recurso físico y humano, y la “demanda” de los servicios. Frecuentemente, estas declaraciones son repetitivas y agregan muy poca información, y no suele describirse en qué medida difieren de las de años previos, salvo para dar lugar a expresiones auto-elogiosas de la repartición. A fin de analizar el proyecto, se comparó la serie de declaraciones de objetivos y políticas con las asignaciones presupuestarias, para examinar si los recursos económicos y las políticas declaradas coinciden.

 

Hospitales y Atención Primaria de la Salud: ¿uno u otra?

        El programa con mayor asignación presupuestaria es el de los servicios hospitalarios ($ 1283 millones; 81% del total). En contraste, la atención primaria de la salud (centros de salud comunitarios, centros médicos barriales, etc) recibiría $ 66.9 millones (4,2 % del presupuesto total; programa nro 18). Esto contrasta con el declamado “énfasis” en la atención primaria de la salud (“continuar, profundizar y extender la política de la atención primaria de la salud”, reza el Programa General de Acción). Aún más, el presupuesto para obras de remodelación de los recursos físicos (edificios), propone distribuir un total de $ 111 millones de modo tal que los centros de salud (CeSAC) reciban menos del 25% de tal asignación (que deberán compartir con “demás dependencias centrales”, es decir, administrativas). La mayor parte de esos 111 millones irá para los hospitales, y no precisamente en proyectos que gocen de consenso (valga el caso de las controvertidas demoliciones en los hospitales psiquiátricos Borda, Moyano y Tobar García, que ocupan la mayor parte de estas asignaciones, y chocan frontalmente con la idea de “des-manicomialización” como abordaje terapéutico, particularmente cuando más de la mitad de los internados crónicos en estas instituciones carecerían de criterio médico para permanecer allí, ya que son “casos sociales”, según declarara el Secretario).

        El “énfasis” en la atención primaria, por diversos motivos deberá entonces conformarse con una exigua porción del presupuesto. Tómese nota de las muchas oportunidades en que los funcionarios de salud se quejan de la tendencia “hospitalocéntrica” del sistema, y de la afluencia masiva a los hospitales. Sin duda, hay motivos para que la población acuda a los hospitales, en vez de a los CeSAC. Ya es hora de preguntarse si éstos, con sus horarios restringidos, mayormente en horas laborables, no están más bien para reproducir un sistema de limitación del acceso a la salud, y si no merecen una profunda modificación de su filosofía de trabajo. El sistema de atención primaria actual cuenta con 36 CeSAC, 36 centros médicos barriales, 307 médicos de cabecera y 130 odontólogos de cabecera. La mera ampliación del número de CeSAC, propuesta en términos de 11 CeSAC nuevos y 8 ampliaciones para el año 2006, no representará más que un ejercicio de frustración si las condiciones de atención no se adaptan a las reales necesidades de la población, y si las áreas habitualmente sub-servidas (mayoritariamente localizadas en zonas pobres y excluidas del sur de la Ciudad) no son objeto de atención prioritaria y genuinamente útil. En otro orden de cosas, no se ha publicado ninguna evaluación sistemática de desempeño, ni normas de procedimiento, para los médicos y odontólogos de cabecera. La atención odontológica pública está ampliamente colapsada, y mantiene un inaceptable nivel de accesibilidad (pocos “números”, extenuantes esperas, pocos centros habilitados). Lamentablemente, la atención primaria de la salud se halla fragmentada en una variedad de “programas”, cuya evaluación de desempeño no ha sido informada a la Legislatura, ni mucho menos publicada. Como ejemplo, la Ciudad no tiene un programa operativo de control de la enfermedad de Chagas, sino una serie de acciones incoordinadas, y si bien posee un Laboratorio de producción pública de medicamentos antituberculosos, las condiciones edilicias, la estructura de personal y el presupuesto del mismo han sido prácticamente olvidados por la Secretaría. El Laboratorio provee gratuitamente de fármacos antituberculosos a otras jurisdicciones.

        Los hospitales no estarían tampoco en condiciones cercanas a lo deseable: la mayor parte de su presupuesto asignado se destinará a salarios. El caso de la Oftalmología (programa nro 22) es muy ilustrativo al respecto: sobre un presupuesto de $ 8.7 millones, 6.9 millones (79,3%) se destina a “personal”.

 

Salud Mental

        El nuevo secretario de Salud había recientemente elevado la categoría de Salud Mental, de Dirección a Dirección General, con el nombramiento de un nuevo funcionario y la renuncia del anterior Director. Esta recategorización había sido un reclamo de muchos especialistas y legisladores. Sin embargo, los problemas crónicos que se arrastran por décadas en la problemática de la salud mental en la Ciudad parecen haber hecho eclosión, con incendios, reclamos airados de remoción de los directores de los hospitales Borda, Moyano y Tobar García, y la asignación de la mayor parte del presupuesto de Salud Mental (más del 80%) a "refuncionalización" (en buen romance, demolición y .... buena suerte!, como en el Hospital Santojanni) de pabellones en los grandes hospitales psiquiátricos, transferidos de Nación a la Ciudad hace unos años. El Dr. Spaccavento había señalado, en previa visita a la Legislatura, que estimativamente "el sesenta por ciento" de los internados no eran pacientes psiquiátricos sino "casos sociales". Es urgente agilizar un apropiado proceso de externación y de reinserción social ("des-manicomialización"), y poner el énfasis en el manejo ambulatorio de la mayor parte de los problemas en Salud Mental. La externación de los pacientes "bajo juez" es un complejo proceso. Hay además gestiones por unos 300 pacientes afiliados al PAMI, en condiciones de externación.

        La propuesta presupuestaria fue atacada por insuficiente y mal orientada, especialmente en las (pobres) previsiones para el área de "hospital de día", prevención de adicciones y rehabilitación psiquiátrica, así como el ínfimo presupuesto para las "casas de medio camino".

        El grueso del presupuesto de Salud Mental ($ 57 millones sobre $ 68.2 millones; 83,5%) se destina a personal. La otra partida presupuestaria importante (unos $ 55 millones) a la demolición ... y esperemos, a la posterior reconstrucción de los grandes hospitales psiquiátricos.

 

Odontología

        “Para llevarlo adelante (el programa de Odontología; nro 24) se cuenta con infraestructura edilicia, disponibilidad de insumos, recursos humanos... y la tecnología aplicada existente en cada hospital”. “ Se espera dar respuesta a las necesidades de la demanda efectiva...”. “El contexto socioeconómico actual establece una demanda potencial cuantitativamente creciente cuya atención requerirá una revisión permanente..”

        El presupuesto planteado es insuficiente a todas luces: $ 17,5 millones, de los cuales, $ 15.6 millones en personal. No se prevé ampliación. La atención se hará “en cada hospital”.

        Rehabilitación (programa 25) presupuesto insuficiente: $ 9.6 millones, de los cuales 8 se destinarán a remuneraciones al personal.

        El texto descriptivo de este programa se refiere a la “creciente complejidad” de los problemas de salud que motivan la consulta. No hubo previsiones para rehabilitación pulmonar y respiratoria, entre otras deficiencias, en una época "post-Cromagnon".

 

Servicios diagnósticos, de laboratorio, análisis clínicos, patología, bacteriología, imágenes, procedimientos diagnósticos, y terapia radiante

        No se hace mención ni asignación presupuestaria a las acciones mandadas por la ley 1517 de la Ciudad, de producción pública de vacunas . Se menciona “producción de algunos reactivos y/o medicamentos” un monto de $ 233 millones, de los cuales $ 172 millones en personal. Para provisión de “productos metálicos” (prótesis?) se asignan $ 3.100, en tanto que para “productos químicos, combustibles y lubricantes” (reactivos, fármacos) $ 8.77 millones. Servicios generales y administrativos de hospital tendría $ 226 millones; $ 113 en personal.

        En cuanto a la provisión de software, no se menciona la iniciativa generada hace un año, en el sentido de expandir el uso del sistema operativo gratuito, Linux.

 

Obstetricia (programa 28)

        Se propone asignar un total de $ 39.9 millones; $ 32.5 en personal. Parece insuficiente y mal distribuido, sobre todo frente a las declaraciones del Dr. Spaccavento, que consideró "prioritario" para su gestión

 

Urgencias y emergencias médicas (programa 30)

        En contraste con la política adoptada por muchas ciudades en el mundo con un sistema avanzado y eficiente, el proyecto de la Secretaría de Salud incluidas en la misma bolsa, dentro del presupuesto de hospitales: $ 200 millones, de los cuales $ 185 millones en personal

 

Control de zoonosis (programa 36)

        El Instituto Pasteur tiene un presupuesto de $ 4,1 millones (3.9 de ellos, en personal), en el marco de una amenaza de pandemia de gripe aviar, y sin intención de activar su capacidad de producción de vacunas. La implementación de lo mandado por la ley 1517 se hace imprescindible en este sentido. Qué le queda para equipamiento e insumos?

 

Atención médica de Emergencias (programa 37)

        Hay serios problemas de enfoque y falta de visión en la descripción de este programa. Si la atención de emergencias se debe ocupar de cubrir las actividades de procuración y ablación de órganos para trasplantes, no podrá estar en condiciones de cubrir una verdadera emergencia. Del mismo modo, “traslado de pacientes” puede encubrir una serie de actividades no ligadas con la misión de este programa. Pensar que la incorporación de una “nueva Unidad de catrástrofes” mejorará el desempeño es ilusorio, y revela falta de capacidad profesional en este tema. Ya hubo suficientes catástrofes como para que no repitamos los errores del pasado.

        Presupuesto 21.4 millones; 16.5 para personal. Insuficiente.

 

Coordinación del programa de tratamiento y prevención del SIDA (programa 38)

El proyecto presupuestario prevé $ 3.9 millones, de los cuales $ 180.000 en personal; $ 2.5 millones en medicamentos y $.760.000 en “artículos de cuero y caucho” (preservativos?). Parece francamente insuficiente, y sesgado hacia generar stock de medicamentos, lo cual ha funcionado en forma muy ineficiente en gestiones previas, con fármacos costosos que se vencen en los estantes. Esta área recibe apoyo nacional – en sí, otro vasto problema en términos de justicia distributiva entre la Capital y las provincias.

 

Gerenciamiento estratégico (programa 6) Operador logístico y "herencias"

        Una de las últimas acciones administrativas ("regalitos") del anterior secretario, Alfredo Stern, fue adjudicar la licitación del "operador logístico" por 4 millones de pesos, a una empresa que actualmente - señaló el Dip. Herrera Bravo, del macrismo - estaría solicitando y ocupando espacio físico para depósito dentro de la sede edilicia de algunos Hospitales (Herrera Bravo mencionó el Hospital Fernández, pero indicó que no sería el único). Nótese que el contrato privatiza una actividad que reglamentariamente se encuadra dentro de las competencias profesionales de los farmacéuticos hospitalarios.

        En términos de "herencias", el Dr. Spaccavento expresó repetidamente que llegó a este cargo "hace un mes y medio", y que la elaboración del presente proyecto presupuestario correspondió a "la gestión anterior". En otras palabras, lo encontró hecho y listo. Además, hasta el momento, persisten casi todos los funcionarios de primera y segunda línea que acompañaban a Stern: algunos de ellos, impuestos por la administración ibarrista, y otros, por el ministerio de salud nacional.

 

Cobro de cánones y de prestaciones al PAMI, obras sociales y prepagas

        Todavía no hay avances en gestionar el cobro de cánones por parte de la Secretaría en los siguientes conceptos:

        Esta inacción oficial, que viene de arrastre por décadas, representa un subsidio inaceptable a los laboratorios farmacéuticos y a las universidades privadas.

        En cuanto a la facturación y cobranza al PAMI, obras sociales y prepagas, hay $ 20 millones en deuda consolidada de la Nación para con la Ciudad, por prestaciones del sistema de salud de la Ciudad a los afiliados al PAMI. Lamentablemente, de este monto sólo $ 14 millones han sido revisados y auditados, y se hallan en condiciones de ser presentados para su cobro.

 

Hospital Garrahan : "hundiendo el Belgrano"?

        El hospital Garrahan, considerado como una "nave insignia" del sistema público de hospitales, recibe financiamiento compartido por la Nación y la Ciudad. El ministro de salud nacional lleva adelante una política de confrontación y escalamiento del conflicto con los trabajadores, a los cuales tildó de "terroristas sanitarios", justamente cuando se hizo público que la Ciudad podría llegar a un acuerdo con ellos. Utilizando una figura de lenguaje, esto puede interpretarse como que el ministro Ginés quisiera "hundir el Belgrano" *, es decir, hacer imposible una conciliación mediante un acto de agresión.

        Sabemos que el Dr. Spaccavento habría tomado contacto con trabajadores del Garrahan, y visto que la Ciudad mantiene un superávit de $ 1.500 millones (resultante de la sub-ejecución presupuestaria deliberada durante el 2004 y 2005), habría recursos más que suficientes para destrabar el conflicto. La decisión ahora es política.

        Otro punto álgido es el reclamo de la administración del Garrahan, de la que tenemos copia, en la que se indica que la Ciudad mantiene un atraso en las remesas al hospital del orden de los $ 12 millones.

        La Dip. Susana Etchegoyen reclamó un análisis exhaustivo del desempeño del consejo de administración del hospital Garrahan, y comunicó que había presentado un recurso de amparo ante la Justicia de la Ciudad, inicialmente por la falta de aire acondicionado en unidades de terapia intensiva en ese hospital, a ser ampliada con una extensa lista de deficiencias inaceptables, surgidas en una reciente visita de Diputados de la Comisión de Salud (Etchegoyen, Acuña, R. Devoto y Baltroc).

 

(Futuro) hospital de Lugano

        Este reclamo de los vecinos del barrio de Lugano, reconocido hace 13 años por una Ordenanza Municipal, refrendado por una reciente ley de la Legislatura (número 1769), y ordenado perentoriamente por una resolución judicial contra el gobierno de la Ciudad, no parece orientado a tener una respuesta justa. Los funcionarios de la secretaría de salud porteña se vieron en problemas para explicar la asignación presupuestaria propuesta ($ 1 millón para el 2006), y mucho más cuando señalaron que consideraban que, habiendo sido derogada la ordenanza por efecto de la nueva ley, quedaban ellos en potestad de modificar el proyecto a su placer. De hecho, la secretaría de salud tiene proyectado construir un hospital "de mediana complejidad" en Lugano (cien camas en total, con diez de ellas para terapia intensiva y otras tantas para intermedia), según el llamado "plan médico arquitectónico", que se hallaría en la etapa de estudios previos, ya que (argumentan los funcionarios) la ley 1769 modificó el sitio de emplazamiento del hospital. El problema es que entonces quedaría como difícil de explicar que se destine $ 1 millón para solamente estudios preliminares. Un funcionario respondió que se prevé iniciar movimientos de tierra a fines del 2006, y por ello se presupuestó esa suma. Los vecinos habían reclamado un hospital de 250 camas. Esto generó una áspera controversia. La asignación presupuestaria señalada en el "plan plurianual de inversiones" hace ver que las inversiones fuertes serían para el año 2008. Esto llevó a preguntar si la construcción de un hospital puede justificadamente insumir cuatro años, debido a un "ahogo presupuestario" determinado por los funcionarios del ejecutivo. Una irritante frustración para los vecinos de Lugano, que tienen todos los motivos para sentirse estafados. Todavía sería posible forzar una modificación de la asignación presupuestaria, si se obtuviesen suficientes apoyo legislativo para tal acción.

 

Producción pública de medicamentos y vacunas

        La ley 1517 de la Ciudad, promulgada a instancias de la Dip. Susana Etchegoyen, faculta al ejecutivo de la Ciudad a celebrar convenios con otras jurisdicciones donde desarrollan actividades diversos laboratorios de producción pública de vacunas (Instituto Malbrán e Instituto Maiztegui de Pergamino, ambos nacionales; Instituto Biológico de La Plata y Facultad de Ciencias Exactas de La Plata, entre otros), de modo de establecer un trueque: la Ciudad provee fondos para adecuación edilicia, insumos y equipamiento, y los laboratorios entregarán al sistema de salud de la Ciudad vacunas esenciales como contraprestación. La ley fue refrendada por el ejecutivo porteño, y publicada en el Boletín Oficial, pero no ha sido reglamentada, y no se han tomado siquiera las medidas preliminares (formación de comisiones mixtas). En tal sentido, el Dr. Spaccavento se manifestó "en principio, partidario" de la producción pública de medicamentos esenciales y vacunas, y "opuesto al polo farmacéutico" ** pero indicó que en su opinión, convendría ... esperar a que se agotara el plan Remediar en el 2007 (?). Señaló que se está trabajando en la "refuncionalización" del Instituto Pasteur, pero no indicó qué acciones concretas se tomara reiniciar y potenciar la producción de vacunas contra enfermedades transmisibles de animales a humanos (zoonosis), incluida la gripe aviar.

 

Comentario final

        Luego de unas cuatro horas de reunión, la percepción de numerosos diputados, asesores, vecinos y profesionales es de perplejidad. El presupuesto es presentado en forma enrevesada y "opaca para el individuo no-funcionario". Muchas partidas se veían fragmentadas en diversos rubros, no todos accesibles, lo que dificulta la tarea de los legisladores para votar (en conciencia) sobre esto, que deba ser un "instrumento de implementación de una política". Pero si este instrumento fue redactado por Stern y su entorno (casi completamente preservado), y si el margen de maniobra del actual titular de la Secretaría de Salud en la Ciudad es limitado porque hace poco que ocupa el cargo, y porque se plantea medidas "para dos años", los porteños tenemos motivos para sentirnos disconformes.

En resumen, estamos ante una opción entre dos modelos de salud: la mercantilista, del ministro nacional Ginés, y la expresada por el Dr. Spaccavento. Pero con un inconveniente no menor: el "entorno" de la Secretaría de Salud de la Ciudad no ha cambiado, salvo su titular. Otra Salud es posible, pero… ¿podemos esperarla de estos funcionarios?.

 

Dr. Pedro M. Politi

 

Buenos Aires, noviembre 1 de 2005

   

*El crucero "ARA General Belgrano" fue hundido por el submarino inglés "Conqueror" en 1982, durante el conflicto de las Islas Malvinas y del Atlántico Sur, precisamente en momentos en que parecía prosperar una iniciativa diplomática para solucionar la contienda. De ahí la expresión - con todo el respeto que merecen quienes dieron su vida en tal acción - para señalar una medida unilateral dirigida a obturar toda posibilidad de acuerdo pacífico.

**Polo farmacéutico: proyecto cristalizado en una reciente ley de la Legislatura porteña, votada por el arco político del macrismo, el ibarrismo, el bullrichismo y parte de los kirchneristas, frente a la oposición del interbloque de izquierda, por el que la Legislatura porteña cede un amplio predio (estimado en 200 hectáreas) ubicado en Villa Soldati a los laboratorios farmacéuticos englobados en la cámara Cooperala, liderada por Bagó. Representa la censurable enajenación del uso de tierra pública para ser dada a la industria farmacéutica privada.