Estadísticas de cáncer. Conceptos, definiciones, resultados y análisis

Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología.
Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar


        El presente artículo busca clarificar definiciones y conceptos básicos de epidemiología (epi-demos-logos, literalmente, del griego: "lo que sucede sobre el pueblo") vinculados con la problemática del cáncer. Una reciente tergiversación o error en la información sobre cáncer en un medio periodístico masivo (http://www.cancerteam.com.ar/poli165_error_clarin_cancer_de_mama.html) mostró la importancia de tener claros los conceptos fundamentales para evitar ser inducido a error.

        La epidemiología descriptiva del cáncer caracteriza la incidencia y mortalidad por persona, lugar y tiempo (1). Al monitorear en función de características demográficas (edad, sexo, status socioeconómico), localización y tendencias en el tiempo, las estadísticas proveen pistas o hipótesis sobre causas del cáncer, y colaboran en la definición de prioridades y en la toma de decisiones, así como en la evaluación de la efectividad de los esfuerzos de control del cáncer.


Definiciones y conceptos básicos

        Incidencia y mortalidad cuantifican el número de nuevos casos de cáncer , o el número de muertes, en una población especificada y en un período de tiempo determinado, respectivamente. Se las expresa comúnmente como casos nuevos (o muertes) por 100.000 personas por año, de modo de facilitar comparaciones entre poblaciones de diverso tamaño. Tal tipo de expresión constituye una tasa de incidencia o una tasa de mortalidad.

        En una población dada, las tasas de incidencia y de mortalidad de todos los cánceres combinados aumentan exponencialmente con la edad, elevándose rápidamente a partir de los 10 años. Así, la mortalidad por cáncer en los EEUU se ubica cerca de 15 por 100.000 personas/año entre los 0 y 15 años de edad, pero supera los 2.100 por 100.000 en personas de 65 años o más. Dado que la edad es un importante factor modificador del riesgo de cáncer, las estadísticas vitales usualmente presentan sus datos "ajustados por edad" o "estandarizados por edad", para permitir comparaciones entre poblaciones con diversas distribuciones de edad. El proceso de "estandarización" consiste en calcular una tasa hipotética (de mortalidad o incidencia) que se observaría en una población cuya composición etaria fuese la misma que la de la población "estándar". La población "estándar" es la que surge de un censo nacional. El impacto de la "estandarización" sobre las tasas calculadas depende de si el cáncer en cuestión afecta predominantemente individuos jóvenes o más añosos.

        Otra medida importante es el número "crudo" (total) de nuevos casos y de muertes que ocurre en un año dado en una población definida, independiente de su tamaño o de su distribución etaria. Así, en los EEUU, por ejemplo, el número de personas que desarrollan cáncer o que mueren debido a él ha aumentado sustancialmente a lo largo del tiempo, debido al efecto combinado del aumento y del envejecimiento de la población. Se estima, por ejemplo, que el número total de nuevos casos de cáncer diagnosticados anualmente en EEUU se duplicaría en 50 años si las tendencias actuales no se modifican. El total de nuevos casos de cáncer en EEUU en el año 2000 fue de 1.3 millones (1).

        La tasa de sobrevida (supervivencia, en correcto castellano) refleja la proporción de personas vivas a un tiempo pre-especificado luego del diagnóstico de la enfermedad en cuestión. Usualmente, y por convención, este tiempo es de 5 años. La tasa de sobrevida observada cuantifica la proporción de pacientes con cáncer que están vivos/as luego de 5 años de seguimiento a partir del diagnóstico. En cambio, la tasa de sobrevida relativa solamente compara la proporción de pacientes con cáncer vivos/as 5 años luego del diagnóstico con la proporción de personas vivas del mismo sexo y edad, pero sin cáncer. La tasa de sobrevida relativa refleja los efectos del cáncer en acortar (o no) la vida. Afirmar que, por ejemplo, la tasa de sobrevida relativa de un cáncer es de 90% a 5 años implica que hubo 10% menos pacientes con cáncer que sobrevivieron 5 años, comparados con la población general.

        Prevalencia es un indicador epidemiológico que mide la proporción de personas que viven con cáncer en un momento dado. El número prevalente de casos incluye los nuevos casos diagnosticados, los que se hallan bajo tratamiento, y aquellos que habiendo tenido un diagnóstico de cáncer en el pasado se hallan libres de enfermedad. La prevalencia depende entonces de la tasa de incidencia (que va agregando nuevos casos) y de la tasa de sobrevida de cada tipo de cáncer en particular. Una analogía útil sería: el nivel de agua de una pileta o reservorio en un momento dado (prevalencia) depende del flujo de líquido que ingresa a través de un grifo abierto (incidencia) y de la velocidad de salida de líquido a través de una boca o rejilla de salida (mortalidad). La prevalencia es un indicador útil como medida de la demanda potencial sobre los servicios de salud.

        Los países que carecen de un eficiente sistema nacional de registro y seguimiento de cáncer solamente pueden apelar a estimaciones (o adivinaciones) sobre la prevalencia de cáncer. En los EEUU, los datos nacionales se estiman extrapolando a partir del sistema SEER (Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales; www.seer.gov) organizado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Este registro, iniciado en el estado de Connecticut, fue ampliándose hasta cubrir alrededor del 10% de la población de los EEUU. Se estima que la prevalencia de cáncer en los EEUU sería superior en mujeres que en varones (al año 2000). En parte, este fenómeno podría explicarse por la mayor longevidad de las mujeres, y por el impacto de cánceres con elevada tasa de sobrevida, como el cáncer de mama en etapa precoz.

        La prevalencia de un determinado tipo de cáncer depende de las tasas de incidencia y de sobrevida para ese cáncer. Cánceres con alta tasa de sobrevida tendrán mayor prevalencia que otros cánceres que se asocien con un curso rápido y fatal.


Calidad de los datos

        Este problema es crucial para la utilidad y credibilidad de los resultados. Los indicadores estadísticos son tan precisos y confiables como los sistemas y métodos de recolección en que se basan.

        Los datos suelen recolectarse a partir de todas las instituciones de atención de la salud (clínicas, hospitales, servicios diagnósticos, etc) y en ese caso se los denomina "basados en la población". Cada diagnóstico tiene un código alfa-numérico (anteriormente, sólo numérico) en base a un sistema convencional llamado Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE en castellano; ICD en inglés), el cual va por su décima edición (CIE 10 ó ICD 10). La Organización Mundial de la Salud popularizó este sistema, cuya numeración más reciente coincide con el CIE 9. Este último utiliza un código numérico de tres dígitos para identificar los cánceres. El Ministerio de Salud de la Argentina utiliza el CIE 10 en sus comunicaciones más recientes, en tanto que el sistema OMS/CIE 9 es todavía muy empleado por la mayoría de los oncólogos.}. En los EEUU hay diversos sistemas de registro: el SEER, el sistema dependiente del Centro de Control de Enfermedades (CDC) llamado NPCR (Programa Nacional de Registro de Cánceres; www.cdc.gov/cancer/npcr). La Sociedad Norteamericana de Cáncer (American Cancer Society) publica anualmente las estimaciones de incidencia y mortalidad por cáncer para los EEUU (http://www.cancer.org/docroot/home/index.asp) y tabula comparativamente los datos de mortalidad con los obtenidos de fuentes oficiales de diversos países - incluida la Argentina. Su lectura es sumamente útil.

        En contraste, los datos basados en hospitales exclusivamente recolectan los casos de los pacientes allí atendidos. En ausencia de un denominador, es decir, de la población de la cual provienen estos casos, no suele ser posible calcular tasas de incidencia con precisión, ya que los casos reflejan los patrones de atención y derivación de pacientes.

        Los registros de cáncer requieren un tiempo de maduración. Una vez instalados, la afluencia de datos ("denuncia" o reporte de casos) va incrementándose hasta alcanzar un equilibrio. Se estima que se requieren varios años (entre 10 y 15) para declarar con confianza que un registro se halla en condiciones de monitorear con precisión la situación epidemiológica en cáncer. Es importante tener esto en cuenta para evitar prematuras alarmas por una falsa mayor incidencia o mortalidad, que en realidad se deberían a la mayor conciencia de la necesidad de reportar los casos.

        Los certificados de defunción son otra fuente importante de información estadística, pero no se hallan exentos de dificultades y limitaciones. En nuestro país, el deseo del médico firmante de "evitar problemas" a los familiares puede influir en su forma de confeccionar el certificado de defunción. Es muy común declarar que el deceso de un paciente se debió a "paro cardiorrespiratorio no traumático", pero nada ni nadie impide señalar la verdadera causa de muerte, por ejemplo, cáncer mamario metastásico. Modificaciones recientes en los procedimientos de llenado del certificado de defunción en la Ciudad de Buenos Aires permiten que los médicos omitamos la expresión citada arriba entre comillas (muy poco informativa). En efecto, el "Instructivo para extender el certificado de defunción", entregado por el Registro Civil porteño a cada médico que se inscribe en el Registro de Firmas Médicas señala que "a) se deberá consignar en primer lugar la enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente", luego las "b) causas antecedentes: estados morbosos que produjeron la causa arriba mencionada" y finalmente, "c) causa básica: la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos". El ejemplo provisto en el mismo instructivo es claro - y oncológico. Reza, textualmente:

  1. Bronconeumonía
  2. Metástasis pulmonares
  3. Cáncer gástrico
        Realmente, no quedan motivos para no proveer la información necesaria.

        Diversas naciones europeas vienen compilando datos sobre mortalidad, incidencia y prevalencia. En sitios de Internet como los del proyecto Europa Donna (http://www.cancerworld.org/cancerworld/home.aspx?id_sito=5&id_stato=1), también se publican datos sobre tasas de sobrevida específica para cáncer de mama y otros cánceres, para diversos países de Europa. La Agencia Internacional para la Investigación sobre Cáncer (IARC, por sus siglas en francés; www.iarc.fr) compila datos globales sobre incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer. Como lamentablemente muchos países carecen de un registro nacional de cáncer, suelen efectuarse estimaciones a partir de los datos de mortalidad registrados, o aplicando fórmulas que suponen similares tasas de sobrevida en países vecinos.


Tendencias en el tiempo

        El seguimiento de la evolución de tasas de incidencia y mortalidad a lo largo del tiempo en un país o región dada permite evaluar el impacto combinado de diversos factores, tales como hábitos y estilos de vida, cambios socioeconómicos, estrategias de "tamizado" (screening) y diagnóstico precoz, efectividad de los tratamientos y accesibilidad de los servicios de atención de la salud, etc. Por ejemplo, sería dable esperar que una campaña nacional de "tamizado" masivo de un cáncer diera por resultado un incremento de la incidencia (nuevos casos detectados), sin modificación de la tasa de mortalidad (morirían "siempre los mismos", es decir, los pacientes con enfermedad más agresiva y/o avanzada), pero con una mejora en la tasa de sobrevida - aún si no hubiese habido ningún progreso terapéutico o mejora en la accesibilidad a los tratamientos. Esto último se debería a que el aumento de nuevos casos detectados "diluiría" las muertes (aunque éstas últimas se mantuvieran iguales o incluso aumentaran moderadamente). Esto se debe a que la tasa de sobrevida es un cociente entre el número de pacientes vivas a 5 años del diagnóstico, sobre el número de pacientes diagnosticadas. Por lo tanto, las tasas de sobrevida pueden transmitir una engañosa imagen de seguridad, aún en ausencia de progreso genuino: que sigan vivas las personas que de no haber sabido que tenían cáncer, igualmente estarían vivas, no representa beneficio alguno. Este problema es inherente al continuo influjo de nuevas y más poderosas herramientas de diagnóstico precoz: que a igualdad de estadío, magnitud o extensión de la enfermedad, las cosas podrían seguir igual que siempre, pero como se detectan nuevos casos selectos, de excelente pronóstico, "los números lucen mejor, pero nada ha cambiado".

        En los EEUU, las tasas de mortalidad por cáncer de colon y recto han disminuido progresivamente desde la década del 80, probablemente debido a la política de búsqueda y remoción de pólipos intestinales, y en menor grado, a los progresos terapéuticos. Los cánceres más directamente vinculados a la exposición al tabaco han visto reducida su incidencia y mortalidad en varones en los EEUU, que probablemente refleje, con una latencia de muchos años, la continuada reducción en el consumo de tabaco en la población de ese país, y en mujeres, hubo una tendencia a la estabilización en ambas tasas, luego de décadas de sostenido aumento, explicable por la expansión del número de mujeres fumadoras desde los años ´50 hasta la actualidad. En contraste, los EEUU y algunos otros países industrializados muestran un incremento progresivo en la incidencia de cáncer de mama (adscribible en buena parte a los programas y recomendaciones de "tamizaje" o screening), acompañado de una reducción en la tasa de mortalidad por este cáncer, a partir de los años 90. Esta combinación de datos lleva a concluir que los avances terapéuticos - y su accesibilidad y difusión/ implementación - probablemente estarían mostrando sus frutos.

        En la Argentina, sin embargo, el progreso tarda en llegar, o muchas veces llega para unos pocos (o unas pocas). Con algo más de la mitad de la población bajo la línea de pobreza (casi el 60% en 2001, según cifras oficiales del INDEC ) y con tasas de desempleo de dos dígitos, amplísimos sectores de la población carecen de cobertura de salud. El sistema público se vio (y permanece) colapsado bajo el doble efecto de una demanda incrementada y políticas lesivas para la salud pública en lo referente a equipamiento, capacitación, aspectos edilicios, condiciones laborales, etc. Si hay que sacar turno a la madrugada para un hospital público, ¿cómo se puede esperar que mejoren "los números" (las estadísticas)?. Si un hospital en la ciudad de Buenos Aires todavía no logró reparar su bomba de cobalto, descompuesta en los años 90... y si quedan capitales de provincia o ciudades muy importantes que no poseen ningún equipamiento moderno (o no moderno) de radioterapia ¿de qué hablamos?

        La mortalidad por cáncer fluctúa a lo largo y ancho del país. Tres provincias superan muy holgadamente el promedio nacional de mortalidad por cáncer - y no son precisamente las tres más pobres. Las cifras oficiales del Ministerio de Salud de la Nación (con las enormes limitaciones que cualquiera puede imaginar) relatan una tendencia que hubiese requerido acción enérgica y efectiva desde hace muchos años: las tasas de mortalidad por cáncer en la Argentina vienen aumentando (2-5) (link : http://www.cancerteam.com.ar/poli165_error_clarin_cancer_de_mama.html ). Aumentó la tasa de mortalidad por cáncer de próstata, y también la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Las cifras totales (oficiales) de muertes en mujeres argentinas por cáncer de mama lo dicen todo: 5.001 muertes en 2002, y 5.460 muertes por la misma causa en 2003; 9% más (5).

        Hace poco menos de 20 años, una ley nacional (ley nro 23.661, de 1988) creó el Instituto Nacional del Cáncer en la Argentina, y señaló al Instituto Angel Roffo - dependiente de la Universidad de Buenos Aires - como su sede. Sin embargo, nunca hubo presupuesto, estructura, planes ni programa alguno. Sería verdaderamente milagroso que, en estas condiciones, mejoraran los resultados a nivel nacional.

        Resulta imperativo diseñar e implementar rápidamente un Programa Nacional de Cáncer, con recursos presupuestarios adecuados, con objetivos y prioridades clarísimos y administración inteligente, competente y honesta. Los argentinos seguimos esperando.




Referencias bibliográficas:
  1. Jemal A, Ward EM, Thun MJ. Cancer Statistics. En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (editores). Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7 th Ed. Lippincott Williams Wilkins. N York. 2005; págs 226-241.
  2. Bianco M. Morbi-mortalidad por cáncer en la Argentina. Medicina (Buenos Aires) 43 (4): 361-368.
  3. Revista Ca A, Cancer Journal for Clinicians 11 (1) 22-23, 1994 - cita datos oficiales del gobierno argentino, correspondientes a tasas de mortalidad para 1988-89.
  4. Boletín Número 96, "Mortalidad por Tumores Malignos 1993-1996 y 1997-2000". Ministerio de Salud y Acción Social, Buenos Aires, Junio 2002.
  5. Página web del Ministerio de Salud: www.msal.gov.ar