Introducción y panorama general

 

            El consumo excesivo crónico de alcohol contribuye en forma importante al desarrollo de enfermedad cardiovascular, hepática, cáncer y trastornos psiquiátricos. Se estima que solamente en los EEUU, 19 millones de personas tienen “un problema de alcohol” pero solamente 2.4 millones han sido diagnosticados y menos de 140.000 reciben tratamiento médico[1]. El complejo entramado del alcoholismo como patología personal, molecular y social excede vastamente el marco de esta página. Los mecanismos moleculares responsables del daño celular se han descripto con detalle, y el impacto del alcohol en el riesgo individual de cáncer de la región bucal, faríngea, esofágica, del hígado, de mama y de colon, entre otros, ha sido evaluado y expuesto en numerosas publicaciones.

 

            En las líneas siguientes se presentan elementos a tener en cuenta en el abordaje clínico-oncológico de pacientes con un diagnóstico de cáncer, que además cargan con el problema del alcoholismo y requieren tratamiento de su neoplasia.

 

Valoración del daño por exposición al alcohol, prioridades y niveles de alarma, y medidas terapéuticas

 

            Frecuentemente se toman rápidas y urgentes decisiones sobre tratamiento antitumoral en pacientes que refieren abuso crónico de alcohol, contando con relativamente pobre y sucinta información sobre el daño orgánico y subjetivo acumulado en años o décadas de alcoholismo.

 

            Se sabe que es frecuente la presencia de alteraciones funcionales y estructurales en el cerebro, cerebelo, tronco encefálico, sistema nervioso periférico, músculos, aparato cardiovascular, hígado, páncreas, tubo digestivo y glándulas salivares, encías, piezas dentarias, sistema inmunitario, etc, en estos pacientes. Pero a menudo no se completa una valoración sistemática del daño antes de iniciar un tratamiento oncológico considerado urgente. Estos pacientes presentan elevado riesgo de neumonía, especialmente perioperatoria, de delirio, cardiopatía, pancreatitis, trastornos hematológicos, cirrosis y sus complicaciones – por sólo nombrar algunas de las situaciones clínicas más frecuentes.

 

 

            El abordaje académico del alcoholismo no suele ayudar mucho a los oncólogos clínicos. La literatura biomédica lo enfoca desde diversos ángulos, incluyendo definiciones como “una disfunción cerebral adquirida con caracteristicas neuroquímicas y neuroanatómicas específicas” (ver ref  1). En contraste, la percepción de algunos sectores sociales para los cuales el alcoholismo se trataría de “un vicio” o “una debilidad de carácter” ciertamente no favorecen la recuperación.

 

            Si bien hay acuerdo en la necesidad de estrategias de prevención y de intervención precoz, ya que la edad promedio de experimentación con el alcohol suele hallarse entre los 11 y 13 años (y en ocasiones, mucho antes), estos datos se aplicarían a políticas de prevención primaria y secundaria que en nuestro medio brillan por su ausencia. La publicidad de sustancias adictivas (alcohol, tabaco) en la vía pública es rampante en la ciudad de Buenos Aires y en muchas ciudades argentinas. La reciente puesta en vigencia de leyes anti-tabaco, en general, de índole municipal, está cambiando una parte de este fenómeno y muestra que es posible acotar el bombardeo publicitario de los lobbies de las sustancias adictivas. Entretanto, equipos de fútbol profesional publicitan o publicitaron bebidas alcohólicas en su indumentaria deportiva, sepultando la idea de “mente sana en cuerpo sano”, y acoplándose al negocio del tráfico de sustancias nocivas para la salud. La publicidad y el mercado mandan – mientras se lo permitamos.

 

 

            En los últimos 55 años, solamente tres fármacos han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del alcoholismo: disulfiram, naltrexona y acamprosato. Ninguno de ellos resulta satisfactorio, y en particular, el primero es peligroso, y su uso se ha asociado con algunas muertes. Queda mucho por investigar y desarrollar, y claramente, el tratamiento actual del alcoholismo no se basa en estos fármacos, herramientas incompletas e insatisfactorias.

 

 

            Un equipo oncológico estará interesado en registrar y controlar, si es posible, los principales factores contribuyentes a morbilidad y mortalidad en pacientes alcohólicos puestos bajo su cuidado. Un estudio longitudinal a largo plazo (por 33 a 42 años) en los EEUU evaluó las causas de mortalidad en pacientes alcohólicos dados de alta de un plan de tratamiento “integral” de su adicción[2]. Sobre un total de 500 pacientes, se observó 449 muertes en 39 años, con 50% de ellas, ocurridas antes del  undécimo año de seguimiento. Las muertes atribuidas a “estilo de vida” (suicidio, homicidio, accidentes y SIDA) ocurrieron mayormente en los primeros años de seguimiento. La mortalidad más tardía fue predominantemente por cáncer y enfermedades pulmonares.

 

 

            Las complicaciones odontológicas (dentales y paradentales) del alcoholismo son serias y requieren atención del equipo médico [3] [4]. La presencia de caries dental puede ser causa de dolor o foco infeccioso, particularmente importante de erradicar o tratar si se planifica un tratamiento radiante en cuello o cavidad bucal (para prevenir radionecrosis y osteomielitis). Asimismo, el daño causado por el etanol a las glándulas salivares condiciona dificultad para humectar el bolo alimenticio, inapropiada supresión de la flora bacteriana, mayor riesgo de enfermedad periodontal. En parte, el alcoholismo va asociado como factor contribuyente en los cuadros de disfagia en pacientes con diagnóstico de cáncer, en especial, el de la región de cabeza y cuello y el esofágico [5]. Estos pacientes requieren modificaciones de la textura de sus alimentos, atención a la densidad calórica y deglutibilidad de los mismos, además de las estrategias para contrarrestar la saciedad precoz, muy común.

 

            El alcoholismo es un componente relevante de la demencia de causa no-vascular, no-degenerativa, la cual explica un 30% de los casos de demencia en estudios de comunidad en el norte de los EEUU [6]. Otra causa importante es el compromiso neoplásico (metastásico) del cerebro. Adicionalmente, los trastornos de memoria, los cuadros oftalmopléjicos y la neuropatía periférica pueden ser parcialmente revertidos con diagnóstico temprano e intensa reposición de vitaminas del complejo B – más, obviamente, abstinencia de alcohol. Este punto es muy importante, ya que el paciente se juega su integridad neuro-cognitiva en las decisiones que tome.

 

            Las complicaciones metabólicas del alcoholismo, relevantes en el cuidado de pacientes oncológicos, son numerosas. Mayor riesgo de hpoglucemia, acidosis láctica, disfunción tiroidea, inadecuado manejo de situaciones de hipo-osmolaridad plasmática, y un estado catabólico asociado a un aumento de citoquinas pro-inflamatorias, más un excesivo recambio (consumo) de vitaminas del complejo B y de ácido fólico, tienen importantes consecuencias clínicas.

 

            El daño directo del miocardio, que en parte se expresa por mayor riesgo de falla ventricular izquierda, daño auricular con fibrilación auricular crónica, y el efecto (agudo) presor del alcohol en dosis moderadas-altas, más que contrabalancean los efectos saludables de un bajo consumo de alcohol en la forma de vino tinto, promocionado como beneficioso – siempre y cuando se trate de no más de UNA copa diaria. La deficiencia apuntada de vitaminas del complejo B y de ácido fólico, además de detectarse indirectamente por la presencia de macrocitosis (volumen eritrocitario elevado) en la sangre periférica, puede expresarse por elevación del aminoácido homocisteína en plasma, el cual es un marcador de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (posiblemente, a través de efectos pro-oxidantes sobre los lípidos de la pared vascular).

 

 

            El riesgo de neumonía post-operatoria es tres a cuatro veces mayor en pacientes alcohólicos, y suele requerir prolongada internación en una unidad de terapia intensiva[7]. El alcoholismo altera la función del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y su respuesta perioperatoria, y del mismo modo modifica la respuesta inmunológica del paciente.

Se ha detectado menor respuesta  secretora endógena postoperatoria de cortisol en pacientes alcohólicos, y menor activación de linfocitos T citotóxicos en pacientes alcohólicos, comparados con los no-alcohólicos.

 

 

            La pancreatitis aguda y crónica son dos serias complicaciones clínicas en pacientes alcohólicos. La probabilidad de desarrollar complicaciones hemorrágicas o pseudoquiste pancreático, tanto en la forma aguda como en las poussées de la forma recidivante deben ser tenidas en cuenta por el equipo oncológico, en particular ante episodios de dolor abdominal severo inexplicado. Solamente con un bajo umbral para la sospecha clínica será posible actuar pronta y eficazmente.

 

            La pancreatitis aguda alcohólica tiende a progresar a pancratitis crónica en un 80% de los casos, en contraste con la pancreatitis biliar. Lamentablemente, no hay consenso amplio sobre criterios diagnósticos de pancreatitis crónica alcohólica[8], y tanto la calcificación pancreática como la disfunción glandular pueden tomar hasta 5 años en manifestarse claramente, por lo que el diagnóstico es frecuentemente tardío. La exposición a tabaco y el uso continuado de alcohol aumentan la probabilidad de pasaje a la forma crónica, que puede ser invalidante, en particular si se desarrolla colestasis o pseudoquiste..El dolor en la pancreatitis crónica puede ser severo pero no suele ser “intratable”: combinaciones de narcóticos con drogas útiles en dolor neuropático, o eventualmente procedimientos de bloqueo del plexo solar pueden ser de mucho valor. La aparición de diabetes secundaria y esteatorrea complican el manejo, pero son más bien desafíos abordables profesionalmente, y no un escenario devastador. El riesgo de cáncer extrapancreático es elevado, en particular en los pacientes fumadores.

 

            El espectro clínico-patológico de la hepatopatía alcohólica, desde la hepatitis aguda, hasta la hepatitis crónica, cirrosis y finalmente, hepatocarcinoma, es un poderoso factor que influye sobre el curso clínico y la respuesta al tratamiento oncológico, el riesgo de complicaciones (por ejemplo, peritonitis espontánea, sangrado intrahepático, hipertensión portal, sangrado digestivo, síndrome hepato-renal, encefalopatía hepática, etc). Adicionalmente, la severidad de la hepatopatía limita las opciones terapéuticas disponibles (por ej, si se considerara resección de metástasis hepáticas de carcinoma colo-rectal, o cirugía en un paciente con hepatocarcinoma).

 

            La eritropoyesis ineficaz, la “mala utilización” de los depósitos tisulares de hierro, la acumulación de hierro tisular en niveles peligrosos (valores de ferritina sérica > 500 microgramos/litro) forma parte del cuadro de hemosiderosis secundaria del alcoholismo severo.

 

            El monitoreo de datos de laboratorio (transaminasas, gamma-glutamil transpeptidasa – GGTP- , bilirrubina, tiempo de protrombina, colesterol total, etc) aporta datos muy valiosos en el seguimiento. Algunos clínicos utilizan el nivel de la GGTP como un muy sensible – pero poco específico – indicador de ingesta de alcohol reciente. De hecho, la GGTP puede elevarse por una amplia gama de ataques al hígado, pero si todo resulta equilibrado, cambios agudos en su nivel suelen acompañar la ingestión de alcohol, y por el contario, en pacientes en abstinencia, se esperaría un descenso progresivo de la GGTP en suero.

 

            El abordaje nutricional es crucial. Los pacientes presentan atrofia muscular, tanto por efecto tóxico directo del etanol como por inactividad, se hallan frecuentemente al borde de la hipoglucemia, en acidosis metabólica, y su alimentación es de pobre calidad. Es necesario restaurar una dieta balanceada, apropiada para la situación, con aporte vitamínico, calórico, de fibra y con un control del ingreso de proteínas, siempre buscando fácil deglución y digestibilidad. La presencia de saciedad precoz exige un enfoque de dieta fraccionada.

 

 

Conclusiones

 

            El abordaje interdisciplinario de pacientes con alcoholismo y cáncer representa un desafío. Es necesario establecer una relación franca y directa con el paciente, con claridad en la necesidad de abstinencia, y en la importancia de medidas que restauren en parte la salud o el bienestar, y prevengan serias complicaciones. El monitoreo de aspectos clínicos y de laboratorio, y la atención a señales de alarma (ej, dolor abdominal severo no explicado, delirio, confusión mental, etc) son elementos clave en el manejo clínico de estos pacientes.

 

 

Buenos Aires, abril de 2007.